OSTEOPOROSIS Y TERAPIAS CONTRA EL CÁNCER DE PRÓSTATA

Ann Arbor, EE.UU.: La terapia de privación de andrógenos es una de las primeras líneas de tratamiento en pacientes con cáncer de próstata. Sin embargo existe una preocupación respecto de los eventos adversos que puede provocar relacionados con la salud ósea.

British Journal of Urology International 121(4):558-564, 2018

Autores:
Kirk PS, Borza T, Skolanus TA

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Michigan Medical School

Título original:
The Implications of Baseline Bone-Health Assessment at Initiation of Androgen-Deprivation Therapy for Prostate Cancer

Título en castellano:
Las Implicaciones de la Evaluación Inicial de la Salud Ósea al Momento de Iniciar la Terapia de Privación de AndrógenosThe Implications of Baseline Bone Health Assessment at Initiation of Androgen Deprivation Therapy for Prostate Cáncer

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.55 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Oncología  Osteoporosis y Osteopatías Médicas  Endocrinología y Metabolismo  Geriatría

Introducción
El cáncer de próstata es una de las neoplasias malignas más frecuentes en varones, y la terapia de privación de andrógenos (TPA) es uno de los pilares de su tratamiento. Sin embargo, suele estar asociado con eventos adversos significativos relacionados con hipogonadismo, síndrome metabólico, enfermedades cardiovasculares y disminución de la salud ósea. Respecto de este último evento adverso se ha observado que la TPA reduce significativamente la densidad mineral ósea y por lo tanto aumenta el riesgo de fracturas. Por esta razón las guías clínicas empleadas en la actualidad recomiendan evaluar la osteoporosis al momento de iniciar este tipo de tratamiento para facilitar la estratificación del riesgo y la intervención farmacológica temprana en los pacientes que la requieran. A tal fin se recomienda la ejecución de escaneos densitométricos al momento de comenzar la administración de drogas antagonistas de la testosterona con seguimiento periódico. Sin embargo, factores de riesgo como el tabaquismo, el alcoholismo y la baja ingesta de vitamina D hacen que este riesgo permanezca. Respecto de los ancianos estadounidenses, se ha observado que las tasas de mortalidad aumentan después de sufrir fracturas, lo que vuelve imprescindible el análisis de la densidad ósea (ADO) y el manejo de la osteoporosis. El objetivo de este ensayo es caracterizar el empleo de ADO y los resultados en una cohorte nacional de adultos mayores estadounidenses con cáncer de próstata tratados con TPA, con el fin de caracterizar objetivos relacionados con la salud musculoesquelética como la osteoporosis y su tratamiento farmacológico y el riesgo de fracturas. Este estudio contribuirá al conocimiento de la carga de la enfermedad ósea entre pacientes con alto riesgo y las posibilidades de mejora del manejo de la enfermedad.

Metodología
Se empleó un registro de pacientes mayores para identificar individuos con un diagnóstico de cáncer de próstata confirmado por histopatología que fueran tratados con TPA, definida como castración química con agentes agonistas de la gonadotrofina o intervenidos con orquiectomía. Cerca del 99% de los pacientes fueron intervenidos farmacológicamente: 93% recibieron goserelina, 4% leuprolide y 3% recibieron otro tipo de agentes. Se excluyeron los individuos con otro tipo de neoplasias, muerte dentro de los 30 días de diagnóstico o diagnóstico post mortem. Se extrajeron los datos relacionados con datos clínicos, bioquímicos, farmacéuticos y de imágenes con un seguimiento durante 2014 sobre una cohorte de 17 017 pacientes. El objetivo principal fue la ADO a nivel de paciente, ya sea como absorciometría dual de rayos X o por tomografía computarizada dentro de los 18 meses de diagnosticado el cáncer de próstata. Los objetivos secundarios fueron las mediciones de salud ósea y fracturas posteriores al comienzo de la terapia de TOA. Se evaluaron además las prescripciones de farmacia de drogas antiosteoporóticas, calcio y vitamina D. Se empleó estadística descriptiva para evaluar las diferencias entre las características demográficas, patológicas y del tratamiento entre los pacientes con cáncer tratados con TPA que fueron evaluados con ADO respecto de aquellos que no fueron evaluados, y también se realizaron modelos de regresión múltiple para estudiar la asociación de ADO con los objetivos secundarios. Se estableció la significancia estadística en p < 0.05.

Resultados
Dentro de los 17 017 individuos que recibieron TPA sólo 2502 (15%) fueron evaluados con ADO. Estos pacientes eran de mayor edad y con mayor riesgo de enfermedad comparados con los que no fueron evaluados (p < 0.001 en ambos casos). Las tasas de combinación de TPA con radioterapia fueron ligeramente mayores (p < 0.001), y las tasas de análisis aumentaron a lo largo de los años del período del estudio. Los resultados relacionados con la salud ósea demuestran que los individuos que recibieron ADO tuvieron más probabilidades de tener un diagnóstico y tratamiento para osteoporosis y de sufrir fracturas (p < 0.001 en todos los casos). De hecho, las tasas de diagnóstico para osteoporosis y fracturas aumentaron 10 y 3 veces, respectivamente, después del ADO, las tasas de empleo de bisfosfonatos aumentaron 10 veces y el empleo de vitamina D llegó a superar el doble. Al realizar un ajuste de acuerdo a las características del paciente y la enfermedad, el ADO continuó asociándose con el diagnóstico (odds ratio ajustado [aOR] 6.21, intervalo de confianza (IC) 95%: 5.40-7.15) y el tratamiento de la osteoporosis (aOR 6.47, IC 95%: 5.66-7.39). También aumentó el riesgo de fracturas (aOR 1.29, IC 95%: 1.08-1.53). La continuación de la TPA por dos años también estuvo vinculada al diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis (aOR 1.47, IC 95%: 1.28-1.69 y aOR 1.86 IC 95%: 1.71-2.03), así como al riesgo de fracturas (aOR 1.21, IC 95%: 1.06-1.40).

Discusión
Este estudio ha demostrado que cerca de 1 paciente con cáncer de próstata cada 7 que se encuentre recibiendo TPA fue evaluado con ADO dentro de los 3 años de iniciada la castración química. Sin embargo, para el fin de este estudio esta proporción aumentó a 1 paciente cada 5. El análisis de la densidad ósea estuvo asociado con aumentos pronunciados en el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis, lo que sugiere una carga significativa de la enfermedad ósea en hombres no tratados. Si bien podría haber existido un sesgo de selección, es muy poco probable que cerca del 90% de los hombres que no recibieron ADO tuvieran un bajo riesgo de osteoporosis y fracturas. Se halló que la ADO y una duración prolongada de la TPA eran factores predictivos independientes de osteoporosis y diagnóstico de fracturas, lo que vuelve imperativo continuar realizando esfuerzos para aumentar la examinación de la salud ósea y el tratamiento de la osteoporosis en esta población de alto riesgo. Los hallazgos reportados respecto de las bajas tasas de ADO son consistentes con los reportados por estudios previos, lo que sugiere que existe un déficit en el tratamiento de estos pacientes. Si bien estudios previos tenían la limitación de emplear muestras pequeñas y limitadas a lugares específicos, esta cohorte es de un tamaño mucho mayor y tiene alcance nacional, con lo que resulta mucho más representativa de la práctica clínica habitual. Las tasas de osteoporosis y fracturas documentadas en este trabajo resaltan la importancia de una salud ósea óptima entre los pacientes sobrevivientes de cáncer de próstata. Las diferencias observadas sugieren que hay una gran cantidad de pacientes que, al no ser analizados, no pueden ser diagnosticados e intervenidos de forma adecuada para evitar complicaciones en los huesos. Es crítico conocer la forma de tratamiento de los médicos clínicos a estos pacientes que hacen que el cumplimiento con las guías de tratamiento sea deficiente. Existirían al menos cuatro razones por las cuales esto sucede. La primera razón tiene que ver con que los proveedores de salud no están al tanto de las recomendaciones para evaluar a los pacientes bajo TPA. La segunda razón parece ser que los médicos no manejan correctamente instrumentos como el modelo de evaluación de riesgo de fracturas, que combina ADO con factores de riesgo y que puede ser empleado para tomar decisiones médicas. La tercera razón tiene que ver con el alto grado de fragmentación entre proveedores de salud que atienden a esta población de pacientes, dado que en muchos casos son los médicos clínicos y no los oncólogos los que diagnostican y tratan la osteoporosis en hombres con cáncer de próstata. Y por último, la evidencia clínica que sustenta la eficacia de la administración de vitamina D y bifosfonatos es controvertida, y disminuye la elección de estos tratamientos. Una de las limitaciones de este estudio es que, a pesar del gran tamaño de muestra, los resultados podrían no ser extrapolables al resto de la población debido a que puede haber riesgos y diferencias no cuantificadas en este estudio. A pesar de esta limitación, los resultados hallados tienen implicancias en la práctica clínica. Los urólogos deben prestar atención a todas las cargas sobre la salud que provoca la TPA en la salud ósea. Por otro lado, el tratamiento de los eventos adversos relacionados con la TPA hace que las intervenciones que disminuyan el impacto esquelético en este tipo de pacientes sean económicamente viables. En conclusión, la osteoporosis en pacientes con cáncer de próstata con TPA parece estar subdiagnosticada y, por lo tanto, subtratada. Los hallazgos de este estudio sugieren que el ADO al momento de iniciar la TPA reduce las complicaciones óseas. Es necesario conocer el cuidado que proveen los sistemas de salud a estos pacientes de alto riesgo y las intervenciones más efectivas para evaluar la salud ósea. Además, es imperativo conocer el grado necesario de mejora en la elección del tratamiento de la osteoporosis para disminuir las fracturas clínicamente significativas. De esta manera se lograrían mejoras en la calidad de vida y en el manejo de estas condiciones.