DIABETES Y RIESGO DE FIBRILACIÓN AURICULAR

Londres, Reino Unido: La prediabetes y la diabetes aumentan un 20% y 28%, respectivamente, el riesgo de fibrilación auricular. Los valores de glucosa en ayunas se asocian, de manera directa, con el riesgo de esta arritmia. En los estudios futuros se deberá determinar el papel de la adiposidad en las asociaciones observadas.

Journal of Diabetes and its Complications 32(5):501-511, 2018

Autores:
Aune D, Feng T, Riboli E

Institución/es participante/s en la investigación:
Imperial College London

Título original:
Diabetes Mellitus, Blood Glucose and the Risk of Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies

Título en castellano:
Diabetes Mellitus, Glucosa en Sangre y Riesgo de Fibrilación Auricular: Revisión Sistemática y Metanálisis de Estudios de Cohorte

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.58 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Diabetología  Atención Primaria  Bioquímica  Diagnóstico por Laboratorio  Endocrinología y Metabolismo  Epidemiología  Geriatría  Medicina Familiar  Medicina Interna  Salud Pública

 

Introducción
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente y se estima que la prevalencia aumentará de modo considerable en los próximos 50 años como consecuencia, en parte, del incremento de la expectativa de vida y la mayor incidencia de la enfermedad. Según los resultados de un metanálisis reciente, la FA aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca isquémica (RR = 1.6), insuficiencia cardíaca (RR = 5), muerte súbita cardíaca (RR = 1.9), accidente cerebrovascular (RR = 2.4), enfermedad arterial periférica (RR = 1.3), enfermedad renal crónica (RR = 1.6) y mortalidad por cualquier causa (RR = 1.5). Además, se asocia con un deterioro importante de la calidad de vida y con costos significativos para los sistemas de salud. La edad, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad coronaria, la hipertensión arterial, el tabaquismo, la obesidad y la frecuencia cardíaca alta son factores conocidos de riesgo de FA. En numerosos estudios, la diabetes también fue un factor de riesgo; sin embargo, la información no ha sido concluyente. Lo mismo ocurrió en los estudios que analizaron la posible vinculación entre la prediabetes (hiperglucemia en ayunas [HA] o tolerancia anormal a la glucosa [TAG]) y la FA. En un metanálisis previo realizado en 2011, se observó un aumento del riesgo de FA en los pacientes con diabetes; sin embargo, como en esa oportunidad solo se analizaron 7 estudios de cohorte con 5000 casos y 800 000 participantes, no fue posible realizar análisis de sensibilidad ni determinar si las asociaciones varían en relación con los factores geográficos u otras características. El objetivo de la presente revisión sistemática con metanálisis fue actualizar la información para el riesgo de FA en relación con la presencia de diabetes y prediabetes y los niveles de  glucosa en la sangre.

Materiales y métodos
Los estudios publicados hasta 2017 se identificaron mediante una búsqueda en PubMed y Embase. Se evaluaron estudios de cohorte prospectivos o retrospectivos y los estudios anidados de casos y controles en los que se analizaron las asociaciones entre la diabetes mellitus, la prediabetes (HA o TAG) y la glucemia y el riesgo de FA. Se tuvieron en cuenta el año de publicación del estudio, el país en el que se realizó la investigación, el período de estudio, el número de casos y participantes, y el tipo de exposición y el subgrupo, entre otros factores; se consideraron los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se calculó la sumatoria de los RR con IC 95% de FA para los pacientes con diabetes y prediabetes y los que no tenían estas enfermedades; se aplicaron modelos de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird, que contemplan la heterogeneidad en los estudios y entre ellos. Para los valores de glucosa se utilizaron análisis lineales de dosis y respuesta con el método de Greenland y Longnecker. La heterogeneidad entre los estudios se determinó con el estadístico Q y el I²; los valores de I² de 25%, 50% y 75% reflejan heterogeneidad leve, moderada y alta, respectivamente. La calidad metodológica se valoró con la escala de Newcastle Ottawa, en tanto que el sesgo de publicación se conoció por medio de pruebas de Egger y Begg-Mazumdar y la visualización de los gráficos en embudo.

Resultados
Se analizaron 34 estudios de cohorte; 32 de ellos (30 publicaciones) se incluyeron en el metanálisis de diabetes y riesgo de FA (464 229 casos, > 10 244 043 participantes). Catorce trabajos se publicaron en Norteamérica, 12 en Europa, 2 en Australia y 4 en Asia. La sumatoria del RR para los pacientes con diabetes, respecto de los sujetos sin diabetes, fue de 1.30 (IC 95%: 1.03 a 1.66); sin embargo, se encontró una heterogeneidad muy pronunciada (I² = 99.9%; p para la heterogeneidad < 0.0001). El sesgo de publicación y la heterogeneidad disminuyeron de manera considerable luego de la exclusión de un estudio muy amplio (214 457 casos) de España que halló un cociente de índice de incidencia de 3.76 (IC 95%: 3.72 a 3.80), es decir, una asociación mucho más fuerte que la encontrada en los estudios restantes. La sumatoria del RR para los otros 31 trabajos de cohorte (249 772 casos, 10 244 043 participantes) fue de 1.28 (IC 95%: 1.22 a 1.35; I² = 90%, p para la heterogeneidad < 0.0001). No se encontraron indicios de sesgo de publicación en la prueba de Egger (p = 0.44) ni en la prueba de Begg (p = 0.17). La sumatoria de los RR estuvo entre 1.26 (IC 95%: 1.20 a 1.33) cuando se excluyó el Korea National Health Insurance Database Study y 1.30 (IC 95%: 1.23 a 1.37) cuando se eliminó el Truven Health MarketScan Commercial and Medicare Supplemental Databases Study. Para 4 trabajos que evaluaron la prediabetes (HA, TAG o hiperglucemia) y la FA (2392 casos, 58 547 participantes), la sumatoria del RR fue de 1.20 (IC 95%: 1.03 a 1.39; I² = 30%, p para la heterogeneidad = 0.23). Cuatro estudios (3385 casos y 247 447 participantes) se incluyeron en el análisis de la glucemia en ayunas y la FA; la sumatoria del RR por cada aumento de la glucemia de 20 mg/dl fue de 1.11 (IC 95%: 1.04 a 1.18; I² = 60.6%, p para la heterogeneidad = 0.06). No se encontraron asociaciones no lineales entre la glucemia y la FA (p para la no linealidad = 0.34); se observó una relación entre la dosis y la respuesta. Se observaron asociaciones positivas en casi todos los análisis por subgrupos, sobre la base del sexo, la variable de valoración analizada, la duración del seguimiento, la localización geográfica, la etnia, el número de casos, la calidad del estudio y el ajuste por diversos factores de confusión. En los análisis de metarregresión se comprobó heterogeneidad cuando se efectuó el ajuste en los trabajos según la presencia de hipertensión arterial (p para la heterogeneidad = 0.02); no obstante, se mantuvo la asociación significativa entre los estudios con ese ajuste y los trabajos sin ese factor de ajuste. No se registró heterogeneidad entre los subgrupos restantes. Si bien la heterogeneidad fue en general elevada, no se observó para las mujeres en los análisis específicos por sexo, en los análisis por etnia y en los estudios en los cuales la FA fue adjudicada por un comité independiente. El puntaje promedio de calidad de los estudios fue de 7.6.

Discusión
El presente metanálisis de estudios prospectivos con 249 772 casos y 10 244 043 participantes sugiere que la diabetes aumenta un 28% el riesgo relativo de FA, mientras que la prediabetes lo incrementa un 20%. Asimismo, se registró un aumento del riesgo relativo del 12% por cada 20 mg/dl de aumento en los niveles de la glucemia. Las asociaciones se observaron en hombres y mujeres y en todos los grupos étnicos. Si bien los resultados coinciden con los de un metanálisis previo de 7 estudios de cohorte con 5400 casos y 800 000 participantes, en la presente oportunidad se analizaron casi 45 veces más casos y más de 12 veces más participantes, en comparación con esos 7 trabajos. Por lo tanto, el presente estudio tuvo mayor poder estadístico y mayor precisión para las estimaciones globales, y permitió realizar análisis relevantes por subgrupos y sensibilidad. La diabetes incrementaría el riesgo de FA por diversos mecanismos, entre los que cabe mencionar la presencia de otras comorbilidades; la inflamación; los cambios estructurales, eléctricos y electromecánicos de la aurícula, y la remodelación autonómica. La diabetes se asocia con mayor riesgo de hipertensión arterial, enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca e hipertrofia del ventrículo izquierdo, situaciones que predisponen a la aparición de FA. Los pacientes con diabetes suelen tener inflamación de bajo grado y niveles altos de proteína C-reactiva que inducen fibrosis del miocardio y disfunción diastólica. Los estudios con animales mostraron que la diabetes motiva la remodelación estructural de la aurícula izquierda, con dilatación auricular y fibrosis intersticial; estas alteraciones inducen remodelación iónica, retraso de la conducción eléctrica interauricular y arritmias. En la diabetes también se producen productos finales de glucosilación avanzada y se compromete la expresión de genes, con mayor expresión de los factores involucrados en la fibrosis auricular. La diabetes ejerce efectos sobre la remodelación auricular autonómica al afectar el sistema nervioso simpático y el parasimpático. Los estudios con ratones indicaron que los animales diabéticos sometidos a estimulación simpática tienen más predisposición a presentar FA en comparación con los controles, tal vez como consecuencia del acortamiento del período refractario eficaz de la aurícula y del aumento de la dispersión.

Conclusión
Los resultados del presente metanálisis sugieren que la diabetes y la prediabetes se asocian con 28% y 20% de aumento, respectivamente, del riesgo de FA; también habría una relación de dosis y efecto entre los niveles crecientes de glucemia y ese riesgo. Se necesitan más estudios para determinar si las asociaciones encontradas son independientes de la obesidad.