ANORMALIDADES DEL SUEÑO EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Larissa, Grecia: Los trastornos del sueño pueden afectar hasta al 60% de los pacientes con esclerosis múltiple; estos incluyen insomnio, movimientos anormales relacionados con el sueño, trastornos respiratorios y alteraciones del ritmo circadiano.

Current Treatment Options in Neurology 21(1):1-12, 2019

Autores:
Sakkas G K, Giannaki C D, Manconi M

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Thessaly

Título original:
Sleep Abnormalities in Multiple Sclerosis

Título en castellano:
Anormalidades del Sueño en la Esclerosis Múltiple

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.7 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Neurología  Salud Mental  Atención Primaria  Epidemiología  Geriatría

Introducción y objetivos
El sueño adecuado es un aspecto central del bienestar físico, emocional, mental y cognitivo. Se calcula que el 50% de la población general padece de algún tipo de trastorno del sueño, ya sea dificultad para conciliarlo o para mantenerlo, dificultad para mantenerse despierto o dificultad para seguir un patrón coherente de sueño-vigilia. La privación crónica de sueño de buena calidad aumenta la actividad simpática, altera el ritmo biológico circadiano e impacta sobre la actividad cerebral y sobre la salud cardiovascular, especialmente en personas con enfermedades crónicas. La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante, inflamatoria y degenerativa del sistema nervioso central (SNC), que se manifiesta por una amplia gama de síntomas y signos que trastornan el funcionamiento físico, cognitivo, emocional y social. Es más frecuente en mujeres que en hombres (2.6:1, respectivamente) y se calcula que al menos 2 300 000 personas padecen la enfermedad en todo el mundo. La etiología de la EM es aún desconocida. Su fisiopatología se caracteriza por inflamación crónica, alteración de la barrera hematoencefálica, infiltración del SNC con células inmunitarias, pérdida de la vaina de mielina de los axones, gliosis y pérdida axonal. El cuadro clínico incluye marcha anormal, temblores, trastornos visuales, incontinencia urinaria y fecal, entumecimiento y hormigueo en las extremidades, dolor crónico, espasticidad, somatoparestesias, disfunción sexual, alteraciones del habla, fatiga, depresión, trastornos del sueño y declinación cognitiva. La fatiga (mental y física) afecta a más de la mitad de los pacientes y es uno de los síntomas más incapacitantes, con fuerte impacto en la calidad de vida. Las anormalidades del sueño son muy comunes entre los pacientes con EM. Su prevalencia se estima entre 42% y 65%, aunque los informes epidemiológicos carecen de uniformidad metodológica. Las anormalidades del sueño en los pacientes con EM tienen etiología multifactorial y producen profundas alteraciones en la cognición y en las relaciones del paciente con su entorno. Los estudios han mostrado una fuerte correlación entre los trastornos del sueño en la EM y la presencia de fatiga física y mental. El objetivo de esta revisión es actualizar todos los aspectos relacionados con las alteraciones del sueño en los pacientes con EM. Para ello se realizó una búsqueda sistemática de la bibliografía en PubMed, entre 1962 y 2018. Se excluyeron las publicaciones en idiomas diferentes al inglés. Los estudios fueron analizados por 2 revisores independientes. Un total de 38 artículos fueron incluidos en la presente revisión.

Epidemiología
Los estudios epidemiológicos recientes indican el aumento de la prevalencia y de la incidencia de EM en todo el mundo. Se calcula que en 2013 existían 2 300 000 personas con EM. La enfermedad sigue un patrón geográfico de distribución, con zonas de alta prevalencia en Canadá, Estados Unidos, norte de Europa, Nueva Zelanda, Australia e Israel, y zonas de baja prevalencia en Asia, África y Sudamérica. La incidencia media global es de 5.2/100 000/año (rango: 0.5/100 000/año a 20.6/100 000/año), mientras que el promedio de duración de la enfermedad es de 20.2 años (rango: 7.6 años a 36.2 años). Se ha postulado que ciertos factores genéticos pueden explicar los patrones de distribución geográfica, pero no existen aún datos firmes al respecto. Las variaciones metodológicas entre los estudios globales hacen difíciles las comparaciones. Algunos investigadores han señalado que la exposición solar y la vitamina D pueden tener influencia en la prevalencia de EM. La “hipótesis higiénica”, relacionada con la baja exposición a patógenos (incluidos los parásitos intestinales) en los primeros años de vida, y con la mayor prevalencia de enfermedades inmunitarias, puede ser una hipótesis verosímil para el incremento, en las últimas décadas, de enfermedades autoinmunes en los países industrializados. Las anormalidades del sueño en los pacientes con EM tienen una patogenia compleja y multifactorial. Se calcula que su prevalencia global es de alrededor del 62%, pero no está aún claro cómo los subtipos clínicos de EM influyen sobre la prevalencia de los trastornos del sueño, aunque la forma primaria progresiva de EM parece ser el subtipo con mayor prevalencia. Las alteraciones del ritmo circadiano, las concentraciones aumentadas de citoquinas proinflamatorias y los efectos colaterales de la medicación inmunomoduladora son considerados factores que pueden alterar la homeostasis del sueño en la EM. La información disponible sugiere que el tratamiento de los trastornos del sueño tiene un impacto beneficioso en la calidad de vida de los pacientes con EM.

Trastornos del sueño
Insomnio El insomnio se define como la incapacidad de conciliar el sueño (insomnio inicial), la interrupción del sueño (insomnio medio), la cesación del sueño excesivamente temprano (insomnio terminal) o el sueño no reparador. Los estudios epidemiológicos presentan el desafío de utilizar diferentes clasificaciones de los trastornos del sueño. No se conoce aún la verdadera prevalencia de los trastornos del sueño en la EM, pero se calcula que afectan entre el 40% y el 50% de los pacientes. Los sujetos con EM y con insomnio tienen mayor riesgo de depresión. No se conocen bien las causas del insomnio. Los estudios sugieren que los trastornos psiquiátricos y el síndrome de las piernas inquietas (SPI) son, con frecuencia, los factores desencadenantes. El insomnio crónico tiene un efecto negativo sobre la salud general de los pacientes y sobre su calidad de vida. La somnolencia diurna y la fatiga son síntomas comunes que alteran el desempeño funcional. Las opciones terapéuticas incluyen el tratamiento cognitivo conductual, los ligandos del receptor 5-HT2 y la melatonina. Movimientos anormales relacionados con el sueño Los dos trastornos de movimientos anormales relacionados con el sueño mejor documentados son el SPI y el síndrome de movimientos periódicos de los miembros (SMPM). El SPI es un trastorno relacionado con la vigilia, caracterizado por una necesidad compulsiva de mover las piernas, acompañado usualmente por sensaciones desagradables, que comienza (o empeora) con la inactividad, se presenta habitualmente en la tarde o en la noche y mejora o desaparece con el movimiento. El SMPM, por su parte, es un trastorno que ocurre durante el sueño, que consiste en movimientos periódicos estereotipados e involuntarios, que aparecen principalmente en los miembros inferiores, como extensión del dedo gordo del pie y flexión parcial del tobillo, de la rodilla o de la cadera. Los movimientos se asocian, a menudo, con despertar o con activación autonómica, que afecta significativamente la calidad del sueño. La prevalencia del SPI en la EM es de aproximadamente 20%; no existen datos sobre el SMPM, pero la mayoría de los pacientes con SPI tienen también SMPM. Los datos existentes señalan que la causa de los trastornos es una posible disfunción del metabolismo dopaminérgico, opioide o del hierro en el SNC, o una combinación de estos. Los expertos señalan que el SPI es un trastorno subdiagnosticado y subtratado en los pacientes con EM. Las alternativas terapéuticas incluyen los fármacos dopaminérgicos, el hierro y los ligandos del receptor alfa-2-delta. No existen tratamientos específicos para el SMPM.

Trastornos respiratorios relacionados con el sueño
Los trastornos respiratorios relacionados con el sueño incluyen la apnea del sueño (obstructiva, central, mixta) y el síndrome de hipoventilación nocturna. Las apneas y las hipopneas se asocian habitualmente con activación cortical, que altera el ciclo natural del sueño. En el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) existe una ausencia completa del flujo de aire por colapso de la vía aérea, aunque se mantienen los movimientos respiratorios. En la apnea central hay ausencia de flujo de aire, sin movimientos respiratorios. La prevalencia de estos trastornos en la EM no ha sido bien establecida. Se han informado prevalencias de SAOS de hasta el 58% en pacientes con EM. Si bien las personas con EM pueden tener algunos de los factores de riesgo conocidos para los trastornos respiratorios relacionados con el sueño (edad, sexo, obesidad, entre otros), no se conocen bien otros factores específicos de la EM. Se ha postulado que en la EM existe un impulso respiratorio inestable durante el sueño, debido a una comunicación defectuosa entre los centros respiratorios y los receptores periféricos. El tratamiento de los trastornos respiratorios relacionados con el sueño en el paciente con EM no difiere de aquel utilizado en sujetos sin EM, e incluye modificación del estilo de vida, adelgazamiento, eliminación del alcohol y del tabaco y apoyo respiratorio nocturno con sistemas de presión positiva en la vía aérea (CPAP o BiPAP).

Trastornos del ritmo circadiano
El trastorno del ritmo circadiano consiste en una discrepancia entre el ritmo circadiano interno y el medio ambiente, que afecta el ciclo natural del sueño. Las manifestaciones más comunes son el síndrome de la fase de sueño retrasada (común en adolescentes) y el síndrome de la fase de sueño anticipada (común en los ancianos). Se ha informado que estos trastornos ocurren en el 30% de los pacientes con EM, y se asocian con insomnio, hipersomnia y fatiga. Se cree que la desmielinización de las vías aferentes y eferentes al núcleo supraquiasmático tiene relación con los trastornos. Los abordajes terapéuticos incluyen la terapia cognitiva, las pautas higiénicas para el sueño, la luminoterapia intermitente y la administración de melatonina.

Conclusiones
Los trastornos del sueño son comunes en los pacientes con EM, aunque no existe aún un abordaje sistemático de ellos. Los trastornos más comunes incluyen insomnio, movimientos anormales relacionados con el sueño, trastornos respiratorios y alteraciones del ritmo circadiano, y pueden afectar hasta al 60% de los pacientes con EM.