ESTRATEGIAS PARA OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO GRAVE

Newcastle, Australia: Si bien la pirosis es resultado de un reflujo gastroesofágico en la mayoría de los casos, debe realizarse la evaluación completa del paciente, especialmente de aquel refractario al tratamiento, para descartar otras enfermedades productoras de pirosis.

Journal of Internal Medicine 1-17, 2020

Autores:
Talley NJ, Zand Irani M

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Newcastle

Título original:
Optimal Management of Severe Symptomatic Gastroesophageal Reflux Disease

Título en castellano:
Tratamiento Óptimo del Reflujo Gastroesofágico Sintomático Grave

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.97 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Farmacología  Gastroenterología  Cirugía  Medicina Familiar  Medicina Interna

Introducción y objetivos
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un término que abarca diversos trastornos fisiopatológicos heterogéneos que tienen como característica común inducir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Los síntomas más típicos de ERGE incluyen la pirosis (un dolor quemante retroesternal que se irradia hacia la garganta) y la regurgitación ácida (percepción que los contenidos gástricos refluyen a la hipofaringe o a la boca). Pueden ocurrir también síntomas atípicos, como globus (sensación de “nudo en la garganta”), dolor torácico, disfagia, tos, odinofagia, eructos, repleción y saciedad temprana. Algunos síntomas del ERGE pueden sugerir dispepsia funcional (DF) o síndrome del intestino irritable. A pesar de los avances en el conocimiento de la fisiopatología del ERGE, las causas subyacentes no han sido aún adecuadamente identificadas y, por lo tanto, los tratamientos disponibles son solo parcialmente efectivos. Los mecanismos subyacentes conocidos incluyen el aumento de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (RTEEI), que promueve el reflujo ácido y biliar, la hipersensibilidad esofágica a los contenidos gástricos regurgitados, y las alteraciones anatómicas del esfínter esofágico inferior, incluyendo la hernia hiatal. Se han postulado otras anormalidades subyacentes, como la alteración de la acomodación gástrica asociada con inflamación duodenal, la alteración de la microflora bacteriana intestinal y la respuesta esofágica anormal mediada por liberación de citoquinas a partir de la células T, que puede conducir a esofagitis. El objetivo de los autores de esta revisión fue analizar los abordajes diagnósticos actuales y evaluar críticamente los datos disponibles sobre la eficacia de los tratamientos en uso. Para esto realizaron una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed, Cochrane Database y Cochrane Database of Systematic Reviews. La búsqueda se limitó a artículos en inglés publicados entre 2010 y 2020. Se revisaron en total 3035 estudios.  

Epidemiología, clínica y tratamiento
Los estudios de prevalencia del ERGE indican que, aunque con una gran variación regional, aproximadamente el 20% de la población presenta pirosis con una frecuencia semanal. La persistencia de este síntoma en el tiempo impacta negativamente sobre la calidad de vida, según han mostrado los estudios poblacionales. En un estudio de casos y controles, la presencia de síntomas de ERGE se asoció con un incremento de ocho veces del riesgo de adenocarcinoma esofágico (odds ratio [OR] = 7.7, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 5.3 a 11.4). A pesar de estas asociaciones, no se ha demostrado el impacto negativo del ERGE sobre la mortalidad. En el paciente con síntomas sospechosos de ERGE, el consenso para el tratamiento empírico inicial es la administración de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) por un período entre cuatro y ocho semanas. Este abordaje es útil como confirmación empírica del diagnóstico y como tratamiento efectivo de los síntomas. Los IBP inhiben de manera irreversible la ATPasa de H⁺ y K⁺ de la bomba de protones presente en las células parietales gástricas. El comienzo de la acción de los IBP no es inmediato, porque el fármaco debe concentrarse en las células parietales antes de que las bombas sean inhibidas. La ingesta del IBP antes de las comidas optimiza su eficacia. Los IBP no previenen el reflujo al esófago, sino que neutraliza el ácido del líquido gástrico. En estudios comparativos controlados, los IBP fueron superiores a los antagonistas del receptor de histamina-2 (ARH-2) y a los procinéticos para lograr la remisión de los síntomas de pirosis en pacientes con ERGE sin esofagitis. En la práctica clínica, ante la falta de respuesta a un IBP, se recurre a duplicar su dosis, aunque los estudios no han podido demostrar el beneficio de esta práctica. Investigaciones recientes han demostrado un mayor tiempo de supresión ácida gástrica con la dosis de IBP repartida en dos tomas. Se recurre habitualmente a la doble dosis de IBP y a la administración en dos tomas en el paciente con síntomas refractarios de ERGE (ERGE resistente a los IBP). Recientemente se ha observado en muchos pacientes una preocupación creciente sobre los potenciales efectos adversos de los IBP en el largo plazo. Los datos en los que se apoyan los informes de toxicidad de los IBP son mayoritariamente estudios de observación. Un estudio controlado y aleatorizado con gran número de pacientes halló un incremento en las infecciones intestinales en los pacientes con IBP, frente a placebo (1.4% frente a 1.0%; OR = 1.33; IC 95%: 1.01 a 1.75, respectivamente), pero no hubo diferencias en la incidencia de neumonía, fracturas, insuficiencia renal crónica, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, demencia o enfermedad cardiovascular, lo que sugiere que los riesgos de los IBP en el mediano plazo son pequeños. La recomendación general es utilizar la dosis más baja de IBP que controle los síntomas. En presencia de esofagitis grave se indica la dosis máxima, pero si no hay esofagitis, o hay esofagitis leve, los pacientes pueden interrumpir el tratamiento después de un ciclo terapéutico de entre cuatro y ocho semanas, lo que permite la curación de la esofagitis por reflujo. Se ha reportado que alrededor del 40% de los pacientes con ERGE no responde a los IBP en una toma diaria, o tienen solo una respuesta parcial. Se define pirosis refractaria como el fracaso para controlar adecuadamente los síntomas después de un período de 12 semanas de ingesta estable de un IBP en dosis doble. Los enfermos con pirosis refractaria pueden tener esofagitis documentada por endoscopia, o ausencia de esofagitis pero evidencia de sensibilidad patológica al reflujo ácido (hipersensibilidad al reflujo). Muchos pacientes, sin embargo, no muestran ninguno de estos hallazgos, lo que puede reflejar tanto pruebas diagnósticas imperfectas como un origen no esofágico del síntoma (pirosis funcional). Alrededor del 30% de los pacientes con pirosis refractaria tienen hipersensibilidad al reflujo, y otro 30% caen dentro de la definición de pirosis funcional, una denominación que abarca un grupo heterogéneo de enfermedades, desde la DF hasta el síndrome del intestino irritable. La respuesta a los IBP de la regurgitación por ERGE puede ser diferente de la respuesta de la pirosis. La regurgitación refractaria puede acompañar a la pirosis, o ser independiente de ella, como en el caso de la regurgitación por volumen. Los metanálisis indican que más del 80% de las esofagitis mejoran con los IBP, aunque la respuesta sintomática es menor.  

Abordaje de la pirosis refractaria y de la regurgitación refractaria
La primera consideración ante estos pacientes es evaluar la posibilidad de un diagnóstico alternativo. La DF es un síndrome gastroduodenal caracterizado por sensación de repleción posprandial (distensión gaseosa), saciedad precoz (incapacidad de terminar una porción normal de comida) y epigastralgia. La pHmetría esofágica de 24 horas es anormal en el 20% de los pacientes con DF. Un subgrupo de pacientes con DF pueden tener infiltración duodenal con eosinófilos. Los expertos observan que los síntomas de ERGE y de DF se superponen parcialmente y que pueden existir mecanismos fisiopatológicos comunes. Las opciones terapéuticas para la DF incluyen antidepresivos tricíclicos, IBP y procinéticos. La rumiación o mericismo describe el fenómeno de la regurgitación sin esfuerzo (arcadas) del contenido gástrico hasta la boca. El material regurgitado puede ser ácido o no. Los síntomas de la rumiación se superponen con los del ERGE y de la DF, y también se ha hallado infiltración eosinofílica y linfocitaria en el duodeno. Ocasionalmente, la gastroparesia (idiopática o diabética) puede ser confundida con el ERGE. Hata el 20% de los pacientes con ERGE o con DF pueden tener vaciamiento gástrico enlentecido. Síntomas sospechosos de gastroparesia son los vómitos y la pérdida de peso, inhabituales en el ERGE y en la DF. Otras enfermedades que pueden simular ERGE incluyen la esofagitis eosinofílica, la esofagitis linfocítica, esofagitis infecciosa, úlcera péptica, acalasia, esófago de Barrett y estenosis esofágica. La endoscopia y la biopsia se recomiendan en los pacientes con ERGE refractario o atípico, y en los pacientes con manifestaciones inusuales, como disfagia, adelgazamiento, vómitos, hemorragia gastrointestinal o anemia. Los cambios histopatológicos están bien descriptos en el ERGE, pero carecen de precisión (especificidad: 78%; sensibilidad: 30%). La esofagitis grave en la endoscopia (grado C o D en la clasificación LA) se considera evidencia definitiva de ERGE. Los cambios en el estilo de vida son a menudo recomendados en el ERGE y en el ERGE refractario, aunque no hay evidencia concluyente de su efectividad. Se recomienda la cesación del uso de tabaco, el tratamiento de la obesidad, la posición semisentada al dormir y no ingerir comidas inmediatamente antes de acostarse. El pH esofágico puede ser monitorizado con un catéter de pH durante 24 horas o con una cápsula de monitoreo por 48 horas. Estos métodos brindan información sobre la exposición del esófago al pH ácido (pH < 4) y sobre la relación del reflujo con los síntomas de pirosis. El índice SAP (symptom association probability) es una herramienta útil para evaluar si el reflujo produce pirosis. La combinación de pHmetría con impedanciometría se considera superior a la pehachimetría estándar porque permite la detección de reflujo no ácido. Las nuevas técnicas diagnósticas incluyen la manometría esofágica de alta resolución, el índice peristáltico posreflujo y la sonda de imágenes de la unión gastroesofágica. Las opciones terapéuticas para el ERGE refractario son escasas. Algunos expertos aconsejan agregar en estos pacientes un ARH-2 nocturno, un agonista del receptor GABA (baclofeno, arbaclofeno placarbil, lesogaberán), un procinético (domperidona, cisapride, mosapride, tegaserod) o un antidepresivo (desipramina, mirtazapina). Los nuevos fármacos supresores del ácido incluyen los bloqueantes del ácido competitivos del potasio (vonoprazán, tegoprazán) y los alginatos. El reflujo de sales biliares podría ser tratado con secuestrantes de las sales biliares como el IW-3718 (colesevelam). La cirugía antirreflujo puede considerarse en aquellos pacientes con ERGE sintomático refractario que no tengan pirosis funcional y que no respondan al tratamiento con IBP en dosis máximas. La técnica actual de elección es la fundoplicatura laparoscópica de Nissen. La respiración diafragmática es un nuevo abordaje propuesto para el tratamiento del ERGE refractario. Se trata de una técnica conductual sencilla que ha mostrado efectividad en estudios pequeños no controlados. Se desconoce su mecanismo de acción, pero se cree que está relacionado con el fortalecimiento de los pilares del diafragma. La psicoterapia, la hipnoterapia y la acupuntura han sido reportadas como técnicas efectivas en algunos estudios no controlados. La neuroestimulación esofágica mediante la colocación laparoscópica de dos electrodos estimuladores en el esófago distal, o de un minielectrodo colocado endoscópicamente están actualmente en evaluación. Los procedimientos terapéuticos endoscópicos (fortalecimiento esfinteriano magnético, fundoplicación transoral, radiofrecuencia antirreflujo) son técnicas novedosas actualmente en evaluación.  

Conclusión
Si bien la pirosis es resultado de un ERGE en la mayoría de los casos, debe realizarse la evaluación completa del paciente, especialmente de aquel refractario al tratamiento, para descartar otras enfermedades productoras de pirosis.