TRAMADOL INTRAPERITONEAL EN CIRUGÍA ABDOMINAL

Auckland, Nueva Zelanda: El tramadol intraperitoneal, en asociación con un analgésico local por la misma vía de administración, es eficaz para el tratamiento del dolor posoperatorio en cirugías abdominales, y reduce el requerimiento de analgésicos en las primeras 24 horas del período posquirúrgico.

Journal of Surgical Research 247406-412, 2020

Autores:
Otutaha B, MacFater WS, Hill AG

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Auckland

Título original:
Intraperitoneal Tramadol in Abdominal Surgery: A Systematic Review

Título en castellano:
Revisión Sistemática de Tramadol Intraperitoneal en Cirugía Abdominal

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.72 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cirugía  Medicina del Dolor  Anestesiología  Farmacología

Introducción y objetivos
  La analgesia multimodal está considerada como el mejor abordaje para el tratamiento del dolor. Los analgésicos intraperitoneales (IP) y los anestésicos locales (AL) reducen el dolor en el posoperatorio de una cirugía abdominal.  El tramadol es un analgésico opioide eficaz para uso oral e intravenoso. También tiene efecto analgésico local mediante su afinidad con los receptores opioides mu, y por inhibir la recaptación neuronal de serotonina y de noradrenalina. Se ha mostrado que esta acción analgésica local se ejerce en el peritoneo y que, aplicado intraoperatoriamente, el fármaco tiene buen efecto analgésico posoperatorio. El tramadol, además, tiene efectos analgésicos centrales, debido a sus actividades agonistas monoaminérgicas y sobre el receptor mu. Por otro lado, tiene menos efecto que la morfina sobre el centro respiratorio y tiende a controlar el dolor con el movimiento mejor que la morfina, especialmente después de una cirugía abdominal.  Los anestésicos locales de uso intraperitoneal (ALIP) tienen ganado un lugar en el contexto  posoperatorio. Los ALIP bloquean las señales viscerales aferentes y modifican la nocicepción visceral, sin presentar los efectos colaterales sistémicos de los opioides. Los ALIP son seguros para administrar, tanto en bolo intravenoso (IV) como en infusión IV, y ayudan a disminuir el requerimiento de opioides en muchas cirugías abdominales.  Se ha demostrado en varios tipos de cirugías abdominales que el tramadol intraperitoneal (TIP), en dosis equivalentes, no se diferencia del tramadol IV en el control del dolor, en la prevalencia de efectos adversos y en el consumo posoperatorio de opioides.  El objetivo de esta revisión fue investigar la efectividad del TIP para reducir el dolor posoperatorio y el requerimiento de otros analgésicos.

Pacientes y métodos
  Se realizó una búsqueda sistemática de la bibliografía en las bases de datos PubMed, Embase y Medline, en concordancia con las recomendaciones PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). El objetivo fue identificar estudios controlados y aleatorizados (ECA) que hubieran investigado el tratamiento del dolor posoperatorio mediante la utilización de TIP en cirugías abdominales. La búsqueda se limitó a ECA publicados en inglés en los últimos 15 años, con pacientes > 16 años.  La búsqueda fue realizada por 2 de los autores, en forma independiente. Los artículos seleccionados fueron discutidos entre los investigadores para corroborar la pertinencia de los criterios de inclusión y de exclusión. Posteriormente, otros 2 autores en forma independiente extrajeron los datos de los estudios seleccionados y los volcaron en una planilla especialmente diseñada. Cuando los estudios presentaban sus resultados en forma de gráficos, los datos eran convertidos en valores numéricos mediante un programa específico.  Los criterios de valoración primarios para el análisis cuantitativo fueron los puntajes de dolor en puntos temporales especificados y el consumo de analgésicos. Para el puntaje de dolor, se analizaron solamente los estudios que habían utilizado una escala visual analógica. Todo otro crtiterio considerado en los ECA fue analizado como variable secundaria; entre ellas se incluyeron tiempo de internación, tiempo de recuperación de la función gastrointestinal, náuseas, vómitos, prurito, dolor de hombro, retención urinaria y otras complicaciones posoperatorias.  Cada estudio incluido fue evaluado para detectar la presencia de sesgos, según las recomendaciones Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones. Estas recomendaciones ofrecen 8 criterios para construir una tabla de riesgo de sesgos. Los estudios fueron clasificados como de “bajo riesgo”, de “riesgo indeterminado” o de “alto riesgo” de sesgos.

Resultados
   Los resultados se presentan de acuerdo con las recomendaciones PRISMA. Después de aplicar los criterios de inclusión y de exclusión, se seleccionaron 5 estudios para el análisis ulterior. Estos trabajos comprendían 483 pacientes y 2 procedimientos quirúrgicos (colecistectomía laparoscópica, n = 4; histerectomía abdominal total, n = 1). Todos los estudios utilizaron una combinación de ALIP y de TIP. La dosis de TIP fue de 100 mg en 2 de los trabajos, y de dosificación en mg/kg en 3 investigaciones (1 mg/kg en 2 estudios, 2 mg/kg en un estudio). La bupivacaína fue el anestésico local utilizado en todos los estudios.  Todos los ECA compararon pacientes que recibieron ALIP + TIP con indiviudos que recibieron solamente ALIP. En 2 estudios hubo un grupo adicional de pacientes que recibió dexmedetomidina intraperitoneal. Un trabajo comparó sujetos que recibieron ALIP + TIP con pacientes con clonidina intraperitoneal. Otro estudio comparó individuos que recibieron ALIP + TIP con pacientes que recibieron solamente TIP.  Los 5 ECA registraron el puntaje de dolor a los 30 minutos, a las 4 horas y a las 24 horas del posoperatorio. Un estudio registró los puntajes de dolor en diferentes posiciones (sedestación y posición supina).  El grupo de ALIP + TIP tuvo menores puntajes de dolor a los 30 minutos y a las 4 horas posoperatorias, frente al grupo de ALIP solamente. El puntaje de dolor a las 24 horas no difirió significativamente entre los grupos. Los pacientes del grupo que recibió ALIP + dexmedetomidina tuvieron mejores puntajes de dolor en todos los puntos temporales que aquellos que recibieron ALIP solo o ALIP + TIP.  Dos estudios investigaron el consumo de analgésicos (diclofenac) en las primeras 24 horas posteriores al procedimiento quirúrgico y el tiempo transcurrido hasta el requerimiento de analgesia de rescate. Ambos trabajos informaron tanto un menor consumo de diclofenac en el grupo de ALIP + TIP como un mayor tiempo hasta la necesidad de rescate analgésico, frente al grupo que recibió ALIP solo. El grupo de ALIP + dexmedetomidina mostró resultados similares a los del grupo de ALIP + TIP.  Con respecto a las variables secundarias, se registró mayor prevalencia de náuseas, vómitos, dolor de hombro y prurito en los pacientes que recibieron solo ALIP, en comparación con aquellos del grupo de ALIP + TIP.

Discusión y conclusiones
  En el presente estudio, los autores realizaron una revisión sistemática, y analizaron 5 ECA que investigaron el efecto analgésico de la administración complementaria de TIP a pacientes con cirugía abdominal que recibieron ALIP. Los resultados muestran una disminución significativa de los puntajes de dolor a los 30 minutos y a las 4 horas del posoperatorio, cuando se agregó TIP al ALIP. No hubo diferencias significativas de los puntajes de dolor entre los grupos a las 24 horas del posoperatorio. El consumo de analgésicos en 24 horas fue menor en el grupo de ALIP + TIP que en el grupo de ALIP solo. La aparición de efectos adversos (náuseas, vómitos, prurito, homalgia) fue menos frecuente en el grupo de ALIP + TIP.  El dolor posoperatorio en las cirugías abdominales es de origen complejo y es variable en intensidad y en duración. Existen 2 tipos diferentes de dolor asociado con los procedimientos quirúrgicos abdominales: dolor visceral y dolor parietal. El dolor parietal tiene relación con el dermatoma del sitio del estímulo doloroso (incisión quirúrgica, incisiones para drenajes, catéteres, entre otros). El dolor visceral, por su parte, reconoce su causa en el daño quirúrgico producido al peritoneo y a las vísceras, y es conducido al cerebro a través del nervio vago.  Se cree que el mecanismo de acción de los ALIP es, en parte, el bloqueo de los aferentes locales del vago. El concepto de incluir en la estrategia analgésica posoperatoria modalidades ahorradoras de opioides, como la asociación de ALIP con TIP, puede mejorar el tratamiento del dolor posoperatorio, con menor consumo de analgésicos y menos efectos adversos de los opioides. La instilación de anestésicos locales directamente en la cavidad peritoneal es una práctica iniciada en la década de 1950, pero luego dejada parcialmente de lado. En los últimos años, se ha renovado el interés en la administración intraperitoneal de AL, dado que se considera que es un método fácil, económico y no invasivo. La recuperación rápida después de una intervención quirúrgica es un objetivo principal, especialmente popular en la última década. Métodos como la anestesia peridural, la analgesia intratecal, el bloqueo nervioso, el bloqueo del músculo cuadrado lumbar y el bloqueo del músculo recto abdominal son también ampliamente utilizados. Estos métodos, sin embargo, requieren un operador especializado y están asociados con tasas de fracaso de hasta el 30%. Existen también complicaciones graves, como el hematoma epidural y la hipotensión. La instilación intraperitoneal de analgésicos es un método de baja complejidad y con poco riesgo de complicaciones, y puede ser utilizada como una estrategia complementaria en el abordaje multimodal del dolor posoperatorio.  Se ha demostrado que el tramadol IV produce mejor analgesia en el período posoperatorio inmediato que la administración intraperitoneal de una dosis idéntica. Los ECA analizados en esta revisión no responden a la pregunta de si el TIP tiene solamente efecto local o existe absorción sistémica desde el peritoneo.  Los autores reconocen varias limitaciones de esta revisión; aunque el riesgo de sesgos fue bajo, se incluyeron solo 483 pacientes; solo 2 estudios investigaron el consumo posoperatorio de analgésicos; la fuente principal de dolor posoperatorio puede diferir en pacientes intervenidos con cirugía laparoscópica y en aquellos con cirugía abierta (dolor visceral frente a dolor parietal); hubo heterogeneidad en los regímenes analgésicos entre los estudios; no se analizaron los efectos de la continuación posoperatoria de tramadol IV; los trabajos analizaron solo 2 procedimientos quirúrgicos, y ninguno de ellos incluía alteración mayor del peritoneo o de las vísceras.  En conclusión, el TIP, en asociación con ALIP, es eficaz para el tratamiento del dolor posoperatorio en las cirugías abdominales y reduce el requerimiento de analgésicos en las primeras 24 horas del período posoperatorio.