PROTOCOLO DE RECUPERACIÓN ACELERADA EN EL PARTO POR CESÁREA

Livingston, EE.UU.: El protocolo de recuperación acelerada luego de la cirugía (enhanced recovery after surgery [ERAS]), en mujeres sometidas a cesárea, se asocia con reducción de la demanda de opioides, de la duración de la internación y de los costos hospitalarios.

Obstetrics & Gynecology 136(4):685-691, 2020

Autores:
Mullman L

Institución/es participante/s en la investigación:
Saint Barnabas Medical Center

Título original:
Improved Outcomes With an Enhanced Recovery Approach to Cesarean Delivery

Título en castellano:
Mejoría de Resultados con el Protocolo de Recuperación Acelerada en el Parto por Cesárea

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
1.91 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Medicina del Dolor  Obstetricia y Ginecología  Administración Hospitalaria  Anestesiología  Cirugía  Educación Médica  Emergentología  Epidemiología  Farmacología  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna  Medicina Reproductiva

Introducción
El protocolo de recuperación acelerada después de la cirugía (enhanced recovery after surgery [ERAS]) se implementa cada vez más en el período perioperatorio, con el objetivo de incrementar la calidad de la atención de pacientes sometidos a diferentes tipos de cirugía, como intervención colorrectal, cirugía bariátrica, procedimientos ginecológicos, reemplazo de cadera y rodilla y cesárea. El protocolo ERAS se asoció con reducción significativa de la duración de la internación, los costos y los índices de mortalidad intrahospitalaria, con aumento de la calidad de la atención que reciben los enfermos. El principal objetivo del protocolo ERAS es atenuar la respuesta del organismo al estrés, por medio de medidas multidisciplinarias indicadas en el período periquirúrgico. Si bien los protocolos ERAS individuales difieren entre sí, la mayoría incluye la limitación del ayuno posterior a la cirugía, la administración individualizada de fluidos, el uso de analgésicos ahorradores de opioides, los procedimientos mínimamente invasivos y la movilización precoz, después de la intervención. Estas medidas permiten que el paciente recupere más rápidamente el estado funcional que presentaba antes de la operación. En los Estados Unidos, los índices de parto por cesárea son de alrededor del 30%. La mayoría de las mujeres sometidas a cesárea son jóvenes y saludables, de modo que pueden recuperarse rápidamente después del parto. Hasta ahora, los beneficios del protocolo ERAS en pacientes sometidas a cesárea, en términos de su eficacia y de la reducción del uso de opioides, han sido poco estudiados. Sin embargo, la experiencia en general sugiere que estas enfermas podrías verse particularmente beneficiadas. El Saint Barnabas Medical Center en Livingston, Nueva Jersey, es una institución de atención terciaria en la cual se realizan más de 5800 partos por año. El objetivo del presente estudio fue evaluar los efectos del protocolo ERAS en la evolución clínica de pacientes sometidas a cesárea; el principal objetivo fue determinar los efectos de esta estrategia sobre el consumo  posquirúrgico de opioides. La utilización de opioides durante la internación, la duración de la internación, los costos y la necesidad de nuevas internaciones fueron criterios secundarios de valoración.

Métodos
El protocolo ERAS para el parto por cesárea incorpora 3 componentes principales: un abordaje prequirúrgico, el abordaje intraoperatorio y la atención posoperatoria. Antes de la cirugía, las pacientes reciben un folleto educativo con la finalidad de reducir la ansiedad. Los niveles de hemoglobina se controlan estrictamente a partir de la semana 27 de la gestación, con el propósito de reducir la demanda de transfusiones en el período posoperatorio. La noche previa y la mañana del día de la intervención deben realizar limpieza corporal con solución de clorhexidina, con el objetivo de disminuir el riesgo de infección; la ingesta de líquidos se mantiene hasta 2 horas antes de la intervención. Durante la intervención se mantiene el equilibrio hídrico, con la finalidad de evitar la deshidratación o la hidratación excesiva; se aplican esquemas estandarizados de anestesia y se evita el uso prolongado de opioides. La profilaxis de las náuseas y los vómitos se realiza con ondansetrón en dosis de 4 mg por vía intravenosa al inicio de la cesárea. La eliminación del catéter urinario, la movilización precoz, y la administración de líquidos por vía oral en el transcurso de la hora posterior a la cirugía y de sólidos a las 6 horas son algunas de las medidas implementadas en el período posquirúrgico en el contexto del protocolo ERAS.

Resultados
Se evaluaron 3679 cesáreas urgentes y programadas, realizadas entre 1 de enero de 2018 y 31 de agosto de 2019; 2171 intervenciones se efectuaron antes de la implementación del protocolo ERAS en diciembre de 2018, y 1508 luego de esa fecha. El índice de utilización de opioides fue de 84% en el período previo, y de 24% en el período posterior (odds ratio [OR]: 16.8; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 14.3 a 19.9). La dosis de opioides, en equivalentes de morfina, también fue significativamente más baja en el período posterior a la implementación del protocolo ERAS (mediana de 56.5, en comparación con 15; cambio relativo promedio de 0.32; IC 95%: 0.28 a 0.35). La duración de la internación se redujo significativamente luego de implementarse el protocolo ERAS (3.2 en comparación con 2.7 días, cambio relativo promedio de 0.82; IC 95%: 0.80 a 0.83). Se observaron beneficios adicionales en términos de los costos, aunque los índices de nuevas internaciones a los 30 días fueron similares, de 1.4% antes y de 1.7% después de la implementación del protocolo ERAS (OR: 0.83; IC 95%: 0.49 a 1.41).

Conclusión
Los resultados del presente estudio confirman que la aplicación del protocolo ERAS también es altamente favorable en mujeres sometidas a cesárea; el mismo se asocia con reducción de la demanda de opioides, de la duración de la internación y de los costos hospitalarios.