ABORDAJE DE LA ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA: GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Se resumen las recomendaciones propuestas por la American Gastroenterological Association (AGA) y el Grupo de Trabajo sobre Parámetros de Práctica de Alergia e Inmunología (JTF) para el abordaje de la esofagitis eosinofílica.

Gastroenterology 158(6):1776-1786, 2020

Autores:
Hirano I, Chan E, Rank M

Institución/es participante/s en la investigación:
American Gastroenterological Association

Título original:
AGA Institute and the Joint Task Force on Allergy-Immunology Practice Parameters Clinical Guidelines for the Management of Eosinophilic Esophagitis

Título en castellano:
Guías Clínicas del AGA Institute y del Joint Task Force on Allergy-Immunology Practice Parameters para el Abordaje de la Esofagitis Eosinofílica

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.09 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Gastroenterología  Medicina Interna  Alergia  Anatomía Patológica  Atención Primaria  Bioquímica  Dermatología  Diagnóstico por Laboratorio  Epidemiología  Farmacología  Geriatría  Inmunología  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Neumonología  Pediatría

Introducción
La esofagitis eosinofílica (EE) se describió como una entidad clínica distintiva a principios de la década del noventa. Originalmente se consideró una enfermedad inflamatoria, mediada por linfocitos T colaboradores (Th) 2, desencadenada por antígenos alimentarios. Sin embargo, cada vez se dispone de más evidencia que sugiere que los pacientes con EE tienen sensibilización a aeroalérgenos y enfermedades atópicas concomitantes, entre ellas asma, rinitis alérgica y eccema. La EE es una enfermedad que se reconoce cada vez con mayor frecuencia en los Estados Unidos, tanto en niños como en adultos. Las guías creadas por la American Gastroenterological Association (AGA) y el Joint Task Force (JTF) on Allergy-Immunology Practice Parameters están destinadas al abordaje clínico de la EE en niños y adultos, por parte de gastroenterólogos y alergólogos. Las recomendaciones son aplicables al tratamiento de la EE en el corto plazo, ya que la evidencia disponible deriva de estudios de 2 a 16 semanas de duración. La remisión histológica se define en presencia de menos de 15 eosinófilos por campo de gran aumento.

Recomendaciones
En pacientes con EE sintomática, las guías AGA/JTF recomiendan la utilización de inhibidores de la bomba de protones (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad). Un total de 23 estudios de observación que evaluaron la respuesta histológica al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) sugirieron un índice global de respuesta del 42%; el tratamiento fue ineficaz en alrededor de las dos terceras partes de los enfermos, en comparación con más del 85% de los enfermos tratados con placebo (RR: 0.66; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.61 a 0.72). Luego de descartar causas secundarias de eosinofilia esofágica, la eosinofilia esofágica sintomática se considera sinónimo de EE; los IBP se consideran una opción terapéutica eficaz de primera línea para ciertos pacientes con EE. Debido al perfil favorable de seguridad y la facilidad de uso, los pacientes suelen preferir comenzar el tratamiento con IBP, en vez de corticoides o dietas de eliminación. En pacientes con EE, las guías AGA/JTF recomiendan el uso de corticoides tópicos, respecto de ningún tratamiento (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad). Ocho estudios a doble ciego, y controlados con placebo, con 437 pacientes seguidos en promedio durante 8 semanas compararon el tratamiento tópico con budesonida o fluticasona; en general, se incluyeron enfermos que no habían respondido al tratamiento inicial con IBP y habitualmente se excluyeron estudios con pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. En dos estudios se utilizaron preparados de esteroides tópicos específicamente creados para liberación esofágica, mientras que en el resto de las investigaciones se usaron los preparados que se usan en el asma. El uso de corticoides tópicos fue ineficaz para inducir remisión histológica en alrededor de la tercera parte de los enfermos, en comparación con más del 85% de los pacientes asignados a placebo (RR: 0.39; IC 95%: 0.26 a 0.58). En pacientes con EE, las guías AGA/JFT sugieren el uso de corticoides tópicos, en vez de corticoides por vía oral (recomendación condicional, evidencia de calidad moderada). En pacientes con EE, las guías AGA/JTF sugieren la implementación de dieta elemental, respecto de ningún tratamiento (recomendación condicional, evidencia de calidad moderada). Las dificultades para la adhesión de este tipo de dieta y los períodos prolongados que se necesitan para la reintroducción progresiva de los alimentos son desventajas considerables de este abordaje. En pacientes con EE, las guías AGA/JFT sugieren la administración de una dieta de eliminación empírica de 6 alimentos, respecto de ninguna intervención (recomendación condicional, evidencia de baja calidad). En pacientes con EE, las guías AGA/JFT sugieren dietas de eliminación sobre la base de las pruebas de alergia, respecto de ningún tratamiento (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad). Las dificultades para la identificación del o los alimentos involucrados hacen que los pacientes habitualmente opten por otras alternativas terapéuticas, respecto de la dieta de eliminación como única intervención. En los pacientes con EE en remisión, después de un curso breve de tratamiento con corticoides, las guías AGA/JTF sugieren continuar el tratamiento con corticoides tópicos, en comparación con su interrupción (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad). Los riesgos de la interrupción de la terapia (disfagia recurrente, impactación del bolo alimenticio, estrecheces esofágicas) y de la continuidad del tratamiento deben ser discutidos con los enfermos. En adultos con disfagia por estrecheces esofágicas asociadas con la EE, las guías AGA/JFT sugieren la dilatación endoscópica del esófago, en comparación con la no dilatación (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad). Se destaca que la dilatación esofágica no revierte la inflamación esofágica. En pacientes con EE, las guías AGA/JFT recomiendan el tratamiento con agentes contra la inteleuquina (IL) 5, solo en el contexto de estudios clínicos. La IL-5 participa en la maduración y la liberación de eosinófilos y de allí su posible utilización en pacientes con EE. Se han estudiado distintos inhibidores de IL-5, entre ellos mepolizumab y reslizumab. En pacientes con EE, las guías AGA/JFT recomiendan el uso de agentes contra la IL-13 o el receptor de IL-4 solo en el contexto de estudios clínicos. En pacientes con EE, las guías AGA/JFT no sugieren el uso de anticuerpos monoclonales contra la IgE (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad). En pacientes con EE, las guías AGA/JFT sugieren el uso de montelukast, cromoglicato de sodio, inmunomoduladores y agentes contra el factor de necrosis tumoral alfa solo en el contexto de estudios clínicos.  

Conclusión
Durante las últimas dos décadas, la EE surgió como la principal causa de disfagia en todo el mundo. Sin embargo, la EE aún sigue siendo una enfermedad con muchos aspectos desconocidos y que generan controversia.