ASOCIACIONES ENTRE AFECCIONES CRÓNICAS PULMONARES Y GASTROINTESTINALES

Shanghai, China: La enfermedad por reflujo gastroesofágico estaría asociada con las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de acuerdo con la información científica recabada en los últimos años. El objetivo de este trabajo es evaluar la asociación entre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la enfermedad de reflujo gastroesofágico mediante un metanálisis y revisión sistemática de estudios clínicos.

BMC Pulmonary Medicine 20(1):1-9, 2020

Autores:
Huang Ch, Liu Y, Shi G

Institución/es participante/s en la investigación:
Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

Título original:
A Systematic Review with Meta-analysis of Gastroesophageal Reflux Disease and Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Título en castellano:
Una Revisión Sistemática con Metanálisis sobre Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico y Exacerbaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.38 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Gastroenterología  Neumonología  Epidemiología

Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno pulmonar de alta prevalencia, caracterizado por una inflamación persistente de las vías aéreas y restricción reversible del flujo aéreo, que afecta aproximadamente a 170 millones de personas; es, además, la tercera causa de muerte en el mundo. Esta mortalidad se debe a la exacerbación de la enfermedad, con un empeoramiento de la inflamación y los síntomas respiratorios, que requiere hospitalización de urgencia. En promedio, los pacientes con EPOC tienen, al menos, dos episodios anuales de exacerbación, con la consiguiente carga en la salud pública y el aumento de la mortalidad. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno gastrointestinal frecuente, que se caracteriza por un reflujo anormal de contenido gástrico hacia el esófago, lo que conlleva daño en las mucosas o síntomas de reflujo, como acidez y regurgitación.  Se ha sugerido que este trastorno tiene una alta prevalencia en pacientes con EPOC, especialmente en los que presentan la forma más grave de esta enfermedad. La ERGE provoca tos, reducción de la función pulmonar y mayor reactividad bronquial. Por otro lado, el empleo de agonistas beta-2 tiende a empeorar el cuadro de EPOC al exacerbar el reflujo. Por estos motivos, se ha sugerido que la ERGE es un factor de riesgo para la exacerbación de la EPOC, y se asocia con mayor tasa de episodios y aumento del riesgo de internación en unidades de cuidados intensivos. El objetivo de este trabajo fue comparar el riesgo de exacerbaciones de la EPOC en pacientes con ERGE frente a pacientes sin ERGE.  

Metodología
Este metanálisis con revisión se realizó de acuerdo con las guías PRISMA. Se efectuó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de literatura médica más reconocidas, usando términos relacionados. Se realizó un tamizaje de los títulos y resúmenes, y luego de los textos. El diagnóstico de ERGE podía obtenerese mediante cuestionarios ad hoc o por medios objetivos (por ej.: pHmetría). El diagnóstico de EPOC se estableció mediante el cociente entre el volumen espiratorio forzado en 1 seg y la capacidad vital forzada (VEF1/ CVF) < 70%. Se determinó la calidad de los estudios y el riesgo de sesgo mediante la escala de Newcastle-Ottawa. Se calculó la diferencia promedio ponderada (DPP) y el intervalo de confianza del 95% (IC 95%) para las variables continuas mediante modelos de efectos fijos y los odds ratios (OR). En caso de que la heterogeneidad fuera significativa, se calculó el modelo de efectos aleatorios para estimar los tamaños del efecto. Se estimó que la heterogeneidad era insignificante si el estadístico I² era menor del 25%.  

Resultados
Se revisó un total de 2807 artículos, de los cuales permanecieron 2376 luego de eliminar las duplicaciones. Después de quitar editoriales y revisiones, quedaron 17 artículos, de los cuales se excluyeron 7 por la imposibilidad de identificar a los pacientes con ERGE, entre otras razones. De los 10 estudios que se mantuvieron, 6 se realizaron en Asia, 3 en América y 1 en Europa. El tamaño total de la muestra fue de 13 245 pacientes y el puntaje promedio de calidad de los estudios fue de 8.75 (moderada a alta). El estudio metaanalítico de las exacerbaciones de la EPOC demostró que la ERGE aumentó de forma significativa el riesgo de exacerbaciones de dicha afección (OR: 5.37; IC 95%: 2.71 a 10.64; p = 0.96; I² = 0%). Se demostró también que los pacientes con ERGE y EPOC tuvieron más episodios de exacerbación de la enfermedad (DPP: 0.48 veces por año; IC 95%: 0.31 a 0.65; p = 0.03; I² = 56%), en comparación con los pacientes con EPOC, pero sin ERGE; sin embargo, esta afirmación tiene una heterogeneidad alta y sesgo de publicación. Solo un estudio se basó en análisis objetivos de la ERGE (pHmetría de 24 horas). En este estudio particular, los pacientes tuvieron mayor frecuencia de exacerbación de EPOC (DPP: 0.58 veces por año; IC 95%: 0.03 a 1.13; p = 0.03). En el análisis de sensibilidad se encontraron resultados similares entre los modelos de efectos fijos y los de efectos aleatorios, lo cual da idea de la robustez de los resultados obtenidos.  

Discusión 
En general, este metanálisis de estudios observacionales sugiere que la ERGE aumentó el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC, y que los sujetos con EPOC y ERGE tuvieron más episodios de exacerbaciones de la EPOC. El análisis de sensibilidad demuestra que, luego de que cada estudio individual fuera omitido o que el modelo de efectos fijos fuera convertido a un modelo de efectos aleatorios por alta heterogeneidad, los resultados y las conclusiones siguen existiendo, por lo que hay alguna confianza en la asociación entre la ERGE y la EPOC en este metanálisis. Este no es el primer metanálisis que investiga esta relación, dado que estudios previos han señalado que la ERGE es un factor de riesgo para las exacerbaciones de la EPOC, con aumento en el promedio anual de episodios. Otros autores han informado previamente esta asociación, con aumento del riesgo aún mayor, aunque dichos estudios publicaron el riesgo relativo y emplearon un tamaño muestral mucho menor. La exacerbación aguda de la EPOC se define como un empeoramiento de los síntomas principales, que suele requerir antibioticoterapia y corticoides, con internación frecuente. Esta exacerbación suele afectar el curso de la enfermedad y tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes, con aumento en la mortalidad.  Existe cada vez más información respecto de la asociación entre las exacerbaciones de la EPOC y la ERGE. Estudios previos han señalado una prevalencia de exacerbaciones mayor en pacientes con ERGE, y se ha informado también que los individuos que presentan las dos enfermedades tienen peor calidad de vida, disnea y experimentan más exacerbaciones en general. Todos estos datos sugieren que la ERGE es un factor de riesgo para la exacerbación de la EPOC, más allá de considerar si el paciente recibe tratamientos de inhibición de la secreción ácida. El tratamiento farmacológico de la ERGE puede ser un factor confundidor considerable, debido a que se podría especular que dicha intervención disminuiría las exacerbaciones; sin embargo, los datos al respecto son controvertidos. En este metanálisis no se realizó el análisis de subgrupos en pacientes medicados, debido a la falta de datos al respecto. Al momento, la asociación entre el tratamiento con antiácidos y la exacerbación de la EPOC no es clara. Las exacerbaciones tienen un papel central en el pronóstico y la mortalidad de los pacientes con EPOC, aunque los mecanismos fisiopatológicos de la ERGE y esta afección son complejos. Se ha postulado que el reflujo de contenido gástrico, ácido o no ácido, puede provocar irritación de las vías aéreas, aumentar la reactividad bronquial y causar síntomas como el reflejo de tos traqueal o vagal. La inervación vagal es compartida tanto por la tráquea como por el esófago, por lo que su estimulación podría causar broncoconstricción y estimular el reflejo de tos. Además, uno de los factores de más peso en el agravamiento de la EPOC es la aparición de infecciones respiratorias. No obstante, todos estos factores no alcanzan a explicar la causa de esta asociación. Los agonistas beta-2 adrenérgicos pueden disminuir las exacerbaciones y mejorar los resultados de salud en pacientes con EPOC, aunque también pueden reducir el tono del esfínter esofágico y generar reflujo del contenido gástrico. En conclusión, el riesgo de ERGE elevado se asocia con mayor probabilidad de presentar exacerbaciones de la EPOC. El reconocimiento de la relación entre ambas afecciones puede ayudar a los médicos clínicos a monitorizar y prevenir la ERGE, en pacientes con exacerbaciones de esta enfermedad.