PREGABALINA EN EL DOLOR NEUROPÁTICO

Leuven, Bélgica: Según datos de la actualización de una revisión de Cochrane publicada en 2019, existen pruebas de la eficacia de la pregabalina en la neuralgia posherpética, la neuropatía diabética dolorosa y el dolor neuropático mixto. No hay pruebas de eficacia en la neuropatía por VIH ni en el dolor neuropático central.

PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation 11(12):1360-1363, 2019

Autores:
Kiekens C

Institución/es participante/s en la investigación:
University Hospitals Leuven

Título original:
Should Pregabalin Be Used in the Management of Chronic Neuropathic Pain in Adults? A Cochrane Review Summary With Commentary

Título en castellano:
¿Debería Usarse la Pregabalina en el Tratamiento del Dolor Neuropático Crónico en Adultos? Un Resumen de la Revisión de Cochrane con Comentarios

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.92 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Medicina del Dolor  Neurología  Atención Primaria  Diabetología  Farmacología  Fisiatría  Geriatría  Infectología  Kinesiología  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna

Introducción

Según la International Association for the Study of Pain (IASP), el dolor neuropático se define como el dolor provocado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial y genera impacto en el funcionamiento general de los pacientes y su calidad de vida. Afecta del 7% al 10% de la población general y es prevalente en diversas enfermedades neurológicas y musculoesqueléticas que requieren rehabilitación tales como las lesiones de la médula espinal, los accidentes cerebrovasculares, la esclerosis múltiple, las lesiones de los nervios periféricos, las polineuropatías, la amputación y el dolor lumbar crónico. Recientemente, en 2019, se realizó una actualización de una revisión de Cochrane:Pregabalin for acute and chronic pain in adults, publicada en 2009, que se centró en el dolor neuropático. El objetivo de la revisión de Cochrane fue evaluar la eficacia analgésica y los efectos adversos de la pregabalina para el dolor neuropático crónico en los adultos; mientras que el objetivo de este comentario fue analizar desde el punto de vista de la rehabilitación esa revisión. Para la actualización de la revisión de Cochrane, los revisores buscaron los estudios que se hubiesen publicado desde enero de 2009 hasta abril de 2018 en las bases de datos Central, Medline y Embase, junto con los registros de ensayos clínicos en línea y las referencias bibliográficas.

Población estudiada en la revisión de Cochrane
La población estudiada correspondió a adultos de 18 años o más con una o más afecciones que producen dolor neuropático crónico como la neuropatía diabética dolorosa, la neuralgia posherpética y el dolor neuropático postraumático mixto o no clasificado (estas tres últimas comprenden el 85% de los participantes), así como la neuropatía por VIH, el síndrome de dolor regional complejo tipo II, el dolor neuropático central, la neuropatía relacionada con el cáncer, la neuralgia del trigémino y el dolor del miembro fantasma. La intervención estudiada fue la pregabalina en cualquier dosis y por cualquier vía y la duración del tratamiento fue de 2 a 16 semanas. La intervención se comparó con un placebo o cualquier otro comparador activo. Los criterios principales de valoración fueron por lo menos un 30% o un 50% de alivio del dolor informado por el paciente con respecto del inicio, así como la mejoría en la escala de la Patient Global Impression of Change (PGIC). Los criterios secundarios de valoración fueron los participantes que presentaron algún evento adverso, eventos adversos específicos como somnolencia y mareos, eventos adversos graves (muerte, situaciones potencialmente mortales, internación, discapacidad persistente o significativa, anomalías congénitas y defectos de nacimiento) y abandonos por falta de eficacia, eventos adversos y cualquier causa.

Resultados principales de la revisión de Cochrane
La revisión comprendió 45 ensayos controlados aleatorizados (ECA) a doble ciego con 11 906 participantes. Los resultados principales según cada trastorno fueron: Pregabalina para la neuralgia posherpética - Hubo pruebas de calidad moderada de que más participantes tratados con 300 mg de pregabalina tuvieron al menos un 30% de reducción en la intensidad del dolor que los asignados al grupo placebo (50% contra 25%) (tres ECA, n = 589), y más pacientes tuvieron al menos un 50% de reducción en la intensidad del dolor (32% contra 13%) (cuatro ECA, n = 713). - Hubo pruebas de calidad moderada de que más participantes que recibieron 600 mg de pregabalina tuvieron una disminución en la intensidad del dolor de al menos un 30% (62% contra 24%) (tres ECA, n = 537) y al menos un 50% (41% contra 15%) (cuatro ECA, n = 732) que los tratados con placebo. - Hubo pruebas de calidad moderada de que la somnolencia tanto para la dosis de 300 mg (16% como 5.5%) como de 600 mg (25% contra 5.8%) y mareos para 300 mg (29% contra 8.1%) y 600 mg (35% contra 8.8%) de pregabalina fueron más comunes que con placebo. Pregabalina para la neuropatía diabética dolorosa - Hubo pruebas de calidad moderada para la reducción de la intensidad del dolor de al menos un 30% (47% contra 42%) (8 ECA, n = 2320) y al menos un 50% (31% contra 24%) (11 ECA, n = 2931) en más participantes que recibieron 300 mg de pregabalina en comparación con el grupo placebo. - La calidad de las pruebas fue baja para la pregabalina a 600 mg en cuanto a que más participantes lograron al menos un 30% (63% contra 52%) (dos ECA con 611 participantes) y al menos 50% de reducción de la intensidad del dolor (41% contra 28%) (cinco ECA, n = 1015) comparado con los asignados al placebo. - Hubo pruebas de calidad moderada acerca de que más participantes que recibieron 300 mg de pregabalina tuvieron una mejoría sustancial en la PGIC que aquellos asignados al placebo (51% contra 30%) (cinco ECA, n = 1050). - La somnolencia con la pregabalina a 300 mg (11% contra 3.1%) y con 600 mg (15% contra 4.5%) y los mareos con la dosis de 300 mg (13% contra 3.8%) y con 600 mg (22% contra 4.4%) fueron más comunes que con el placebo, con pruebas de calidad moderada. Pregabalina para el dolor neuropático postraumático mixto o no clasificado - Hubo pruebas de baja calidad de que un mayor número de participantes que recibieron 600 mg de pregabalina tuvieron al menos un 30% de reducción en la intensidad del dolor que los que recibieron el placebo (48% contra 36%) (cuatro ECA, n = 1367). - Las pruebas fueron de calidad moderada para una reducción de al menos el 50% en la intensidad del dolor con la pregabalina a 600 mg en comparación con placebo (34% contra 20%) (cuatro ECA, n = 1367). - La somnolencia y el mareo fueron más comunes con pregabalina que con el placebo (12% contra 3.9% y 23% frente al 6.2%, respectivamente). Pregabalina para el dolor neuropático central - La calidad de las pruebas fue baja, pero hubo más participantes que se beneficiaron con la terapia con pregabalina a 600 mg con al menos el 30% (44% contra 28%) (tres ECA, n = 562) y el 50% (26% contra 15%) (tres ECA, n = 562) de reducción de la intensidad del dolor que los que recibieron placebo. - La somnolencia y los mareos fueron más comunes con pregabalina que con el placebo (32% contra 11% y 23% contra 8.6%, respectivamente). Pregabalina para otras causas de dolor neuropático - Neuropatía por VIH: 600 mg de pregabalina no produjeron beneficios (dos ECA, n = 674) (pruebas de calidad moderada). - Polineuropatía, dorsalgia o ciática neuropática o el dolor neuropático por cáncer: pruebas limitadas de beneficio. Eventos adversos graves en todas las afecciones asociadas con dolor neuropático - Hubo pruebas de alta calidad de que los eventos adversos graves no fueron más frecuentes con la pregabalina que con placebo para la dosis de 300 mg (2.6% contra 3.1%) (17 ECA, n = 4112) y 600 mg (3.4% contra 3.4%) (16 ECA, n = 3995). Los autores llegaron a la conclusión de que existen pruebas de la eficacia de la pregabalina en la neuralgia posherpética, la neuropatía diabética dolorosa y el dolor neuropático mixto. No hay pruebas de eficacia en la neuropatía por VIH ni el dolor neuropático central. La revisión de Cochrane demostró que algunos pacientes con dolor neuropático se beneficiarán sustancialmente con el tratamiento con pregabalina, mientras que otros tendrán un beneficio moderado y muchos no obtendrán ninguno.

Comentario de la autora sobre las consecuencias de la revisión de Cochrane desde el punto de vista de la rehabilitación
La autora comenta que el dolor neuropático es una entidad clínica heterogénea y multidimensional, que produce un impacto en los aspectos físicos, cognitivos y psicosociales de los pacientes. Su tratamiento requiere un enfoque integral multidisciplinario y multimodal, en el cual la farmacoterapia es un componente importante, pero se asocia con efectos adversos. Los efectos secundarios de la medicación utilizada para tratar el dolor neuropático, como los mareos y la somnolencia, pueden influir negativamente en los resultados de la rehabilitación. La revisión de Cochrane actualizada confirma que el uso de la pregabalina en dosis orales diarias de 300 a 600 mg constituye la terapia de primera línea para la neuralgia posherpética y la neuropatía diabética. Las pruebas son limitadas para otros tipos de dolor neuropático como el dolor neuropático central después de un accidente cerebrovascular o una lesión de la médula espinal y el dolor del miembro fantasma. Además, hay controversias acerca de la eficacia comparativa de diversos medicamentos y de la monoterapia frente a las terapias combinadas. En función del perfil del paciente y de su estado de salud subyacente, el fisiatra debe definir un enfoque de equipo multidisciplinario que incluya modalidades de tratamiento no farmacológico. Durante la última década se publicaron otras revisiones de Cochrane sobre el tratamiento del dolor neuropático en adultos. Se demostró que la gabapentina en dosis de 1800 mg a 3600 mg diarios produjo alivio del dolor en algunos casos de neuralgia posherpética y neuropatía diabética periférica, pero las pruebas para otros tipos de dolor neuropático fueron muy limitadas. La duloxetina en dosis de 60 y 120 mg diarios fue eficaz en la neuropatía diabética periférica. Sin embargo, en la mayoría de las revisiones se concluyó que no había pruebas suficientes a favor o en contra de las terapias. En una revisión de Cochrane sobre diversos tratamientos no farmacológicos para pacientes con dolor neuropático debido a una lesión de la médula espinal no se encontraron pruebas suficientes sobre sus beneficios. Algo similar se demostró en una revisión publicada en 2015 con las intervenciones psicológicas para alterar la experiencia del dolor, la discapacidad y el deterioro del estado de ánimo asociado con el dolor neuropático crónico. En conclusión, la mayoría de los tratamientos disponibles para el dolor neuropático en los adultos tienen una eficacia moderada o efectos secundarios que limitan la dosis. Están en estudio compuestos que actúan sobre nuevos objetivos de dolor, así como modalidades no farmacológicas, por ejemplo, técnicas no invasivas de neuroestimulación cerebral. Se necesitan más investigaciones sobre la relación entre los síntomas, la causa del dolor neuropático y su tratamiento, los factores que afectan la calidad de vida, la repercusión de los efectos adversos relacionados con los fármacos en la rentabilidad y la calidad de vida, el potencial de dependencia y la eficacia de las modalidades de tratamiento no farmacológico. Cada vez hay más pruebas de la existencia de distintos fenotipos de pacientes, que pueden observarse entre los síndromes de dolor neuropático y son independientes de la etiología, lo que señala la necesidad de individualización de la farmacoterapia sobre la base de los mecanismos subyacentes del dolor neuropático según la calidad de los síntomas del paciente. En futuros ensayos clínicos se deberá obtener una descripción detallada del dolor del paciente, tales como los descriptores del dolor, los signos sensoriales y los factores psicosociales e informar si alguno de ellos está relacionado con el efecto.