CEFTRIAXONA FRENTE A AMPICILINA/SULBACTAM EN LA NEUMONÍA ASPIRATIVA

Chiba, Japón: Este estudio de observación, retrospectivo y multicéntrico, no mostró superioridad de la ceftriaxona sobre la combinación ampicilina/sulbactam para el tratamiento de la neumonía aspirativa.

Journal of Comparative Effectiveness Research 8(15):1275-1284, 2019

Autores:
Shiraishi A, Shinya S, Mori T

Institución/es participante/s en la investigación:
Kameda Medical Center

Título original:
Ceftriaxone versus Ampicillin/Sulbactam for the Treatment of Aspiration-associated Pneumonia in Adults

Título en castellano:
Ceftriaxona frente a Ampicilina/Sulbactam para el Tratamiento de la Neumonía Aspirativa en Adultos

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.25 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Farmacología  Infectología  Atención Primaria  Epidemiología  Medicina Familiar  Medicina Interna  Neumonología

Introducción y objetivos
La neumonía es la cuarta causa de muerte en el mundo. Se ha comunicado que la neumonía aspirativa (NA) representa entre el 5% y el 15% de las neumonías adquiridas en la comunidad, y alrededor del 30% tienen lugar en instituciones para pacientes crónicos. En los países desarrollados, la incidencia de la NA aumenta con la edad y la mortalidad reportada está alrededor del 10%. Dada la alta prevalencia, se considera que el desarrollo de tratamientos efectivos para la NA es crítico, aunque no se ha establecido aún un tratamiento antibiótico estándar. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son los aerobios más frecuentemente aislados en las NA comunitarias. En Japón, la tasa de S. pneumoniae con resistencia parcial o total a la penicilina se estima en alrededor del 12%. Se ha informado también que la ceftriaxona es superior a la ampicilina/sulbactam (A/S) para el tratamiento de neumococos resistentes a la penicilina. Adicionalmente, la ceftriaxona es también superior a la A/S para el tratamiento de la infección por H. influenzae. En Japón, entre el 40% y el 50% de las cepas de H. influenzae son productoras de betalactamasa. Por otro lado, a diferencia de la A/S, la ceftriaxona no cubre todo el espectro de anaerobios orales asociados con NA, aunque algunos expertos han estimado que el papel de los anaerobios en la NA ha sido sobreestimado. La combinación A/S presenta también actividad contra un espectro reducido de gramnegativos, y es actualmente el antibiótico preferido en Japón para el tratamiento de la NA. El objetivo del estudio fue comparar la efectividad de la ceftriaxona y de la A/S en el tratamiento de la NA.  

Pacientes y métodos
Este estudio formó parte del estudio Adult Pneumonia Study Group-Japan (APSG-J); se realizó de acuerdo con las Guidelines for Ethical Aspects in Epidemiological Studies (GEAES) y fue aprobado por los comités institucionales de ética de la investigación. Fue realizado entre 2011 y 2014 en cinco hospitales universitarios de Japón. Se incorporaron prospectivamente pacientes adultos con neumonía, provenientes tanto de la internación como de los servicios ambulatorios. Los criterios de inclusión fueron edad mayor de 15 años; síntomas compatibles con neumonía (fiebre, tos, esputo, dolor pleurítico, disnea); y aparición de infliltrados nuevos en la radiografía o en la tomografía computarizada. Se definió la NA como aquella que presentaba al menos uno de los siguientes factores de riesgo de aspiración: episodios previos de aspiración, disfagia, trastorno de consciencia, enfermedad neuromuscular, enfermedad cerebrovascular, alimentación por sonda o postración prolongada. El estudio incluyó pacientes con NA tratados desde el inicio con ceftriaxona o con A/S. El criterio de valoración principal de resultado fue la mortalidad intrahospitalaria. El criterio de valoración secundario fue la cantidad de días de alta en los primeros 28 días desde el diagnóstico. Se realizó un análisis de regresión logística para estimar los puntajes de propensión, que se utilizaron para predecir el uso de ceftriaxona o de A/S. El análisis incorporó 32 covariables pretratamiento. El equiparamiento por puntaje de propensión se llevó a cabo en los pacientes seleccionados en una relación 1:1. Se utilizaron las diferencias absolutas de medias estandarizadas para todas las variables incluidas en el puntaje de propensión. La mortalidad intrahospitalaria se evaluó con la frecuencia de fallecimientos en cada grupo, la diferencia absoluta y odds ratio (OR). Los días libres de internación se computaron como una variable continua. Todas las pruebas fueron bilaterales, y se consideró significativo un valor de p < 0.05. La supervivencia de los pacientes se expresó en una curva de Kaplan-Meier. Para analizar la presencia de sesgos por múltiple imputación se realizó un análisis de sensibilidad en un modelo de regresión logística multivariada, ajustado por efectos aleatorios.  

Resultados
Se trató de un estudio de cohorte retrospectivo, multicéntrico, con recolección prospectiva de datos y con grupos equiparados por un puntaje de propensión. De los 3817 adultos con neumonía registrados en el estudio APSG-J (59% de los pacientes eran hombres y la mediana de la edad fue de 77 años; el 71.5% se hallaban internados, y la mortalidad intrahospitalaria fue 11.5%), 1274 cumplieron los criterios diagnósticos de NA.  En total, 237 pacientes fueron tratados con ceftriaxona y 400 con A/S. Se utilizó el puntaje de propensión para extraer finalmente 218 sujetos en cada grupo. Treinta y ocho pacientes (8.7%) fallecieron en el hospital después de una media de seguimiento de 27 días. La mortalidad intrahospitalaria fue 6.6% en el grupo ceftriaxona (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 3.2% a 10.0%), y 10.7% (IC 95%: 6.5% a 14.8%) en el grupo A/S (p = 0.143). El tiempo de supervivencia fue similar en ambos grupos. El cociente de riesgo instantáneo (HR) para muerte en el grupo ceftriaxona fue 0.80 (IC 95%: 0.41 a 1.58; p = 0.527). El análisis por puntaje de propensión equiparado mostró una tasa de mortalidad intrahospitalaria significativamente menor en los pacientes tratados con ceftriaxona, frente a A/S (3.7%; IC 95%: 0.80% a 6.6% frente a 11.7%, IC 95%: 6.8% a 16.7%; p = 0.011). Esta diferencia se mantuvo después del análisis de sensibilidad (OR = 0.60; IC 95%: 0.28 a 1.28; p = 0.189). En el grupo equiparado por puntaje de propensión, el número de días sin internación fue significativamente mayor en el grupo ceftriaxona (11 días, IC 95%: 10 a 13 días, frente a 9 días, IC 95%: 8 a10; p = 0.005).  

Discusión y conclusiones
La mortalidad en este grupo de pacientes con NA, tratados con ceftriaxona o con A/S, fue similar. No se comprobó superioridad de la ceftriaxona sobre la combinación A/S. Los autores expresan que es el primer estudio en comparar la efectividad de ambos esquemas terapéuticos en la NA. Muchos trabajos previos se enfocaron en antibióticos especialmente dirigidos contra gérmenes anaerobios, aunque los estudios bacteriológicos de las NA no han brindado resultados uniformes. Las técnicas de toma de material para cultivo que evitan la contaminación con la flora orofaríngea han mostrado principalmente agentes aerobios. Este estudio halló que los pacientes tratados con ceftriaxona tenían mayor número de días libres de internación que los tratados con A/S. Sin embargo, los autores llaman a interpretar con precaución este dato, ya que la duración de la internación depende de múltiples factores, entre ellos los socioeconómicos (pobreza, abandono, incapacidad familiar para proveer cuidados, etcétera). Los expertos señalan como fortalezas del estudio que se trata de un registro multicéntrico prospectivo, la utilización de un puntaje de propensión y el análisis de múltiples covariables. Señalan también algunas de sus limitaciones, como ser que es un estudio de observación; la falta de consideración de algunas covariables, como el nivel socioeconómico; la falta de identificación bacteriológica de la enfermedad y el tamaño muestral limitado. En conclusión, este estudio de observación, retrospectivo y multicéntrico no mostró superioridad de la ceftriaxona sobre la combinación A/S para el tratamiento de la NA.