USO DE SEVOFLURANO EN LA ANESTESIA E INSUFICIENCIA RENAL POSOPERATORIA

Iowa City, EE.UU.: El uso de sevoflurano no se asocia con insuficiencia renal posoperatoria en comparación con otros agentes empleados en el mantenimiento de la anestesia.

Canadian Journal of Anaesthesia 67(11):1595-1623, 2020

Autores:
Özelsel TJP, Narsingani KH, Sondekoppam RV

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Iowa Carver College of Medicine

Título original:
The Impact of Sevoflurane Anesthesia on Postoperative Renal Function: a Systematic Review and Meta-analysis of Randomized-controlled Trials

Título en castellano:
Impacto de la Anestesia con Sevoflurano en la Función Renal Posoperatoria: Revisión Sistemática y Metanálisis de Ensayos Controlados y Aleatorizados

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.68 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Anestesiología  Nefrología y Medio Interno  Cirugía  Farmacología  Medicina Interna  Salud Pública

Introducción
El uso de sevoflurano para el mantenimiento de la anestesia genera preocupación debido a la nefrotoxicidad asociada. El fluoruro inorgánico y el compuesto A inducidos por este anestésico volátil ejercen efectos nefrotóxicos. Por cuestiones de seguridad, los fabricantes recomiendan tasas mínimas de flujos de gas fresco (FGF) con sevoflurano, relacionado con el efecto del compuesto A y no con los niveles de fluoruro o el daño a otros órganos. Existen discrepancias entre los países en lo referido a las tasas mínimas de FGF y esto tiene consecuencias en el costo y la contaminación ambiental. Un estudio reciente que evaluó el sevoflurano y el isoflurano en pacientes con función renal normal no halló diferencias en la función renal posoperatoria entre los dos agentes. El objetivo de la presente revisión fue analizar el impacto del sevoflurano en la función renal posoperatoria en comparación con otros agentes anestésicos de mantenimiento considerados seguros para los riñones. Además, se examinó el efecto del sevoflurano sobre la función renal con diferentes FGF, la disfunción renal preexistente y diferentes absorbentes, así como si diferentes FGF y duraciones de exposición tienen efecto sobre los niveles máximos de fluoruro o compuesto A.

Métodos
La presente revisión se realizó de acuerdo con el manual Cochrane sobre revisión sistemática de intervenciones y los Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA). Las búsquedas bibliográficas se realizaron en las bases de datos de Medline (OVID y Pubmed), Embase, Cochrane Library, Health Technology Assessment Database, Cinahl y Web of Science, desde el inicio hasta el 23 de abril de 2020. Se incluyeron ensayos controlados y aleatorizados, realizados en seres humanos, que utilizaron sevoflurano o un anestésico alternativo para el mantenimiento de la anestesia con mediciones posteriores de la función renal. Se incluyeron ensayos en pacientes con disfunción renal preoperatoria estable, ya que se planificó realizar un análisis de subgrupos para detectar diferencias entre los pacientes con función renal normal o deficiente después de la exposición al sevoflurano. Además, se recopilaron y revisaron datos sobre las funciones tubular y glomerular. Dos investigadores extrajeron los datos en forma independiente. Los criterios principales de valoración fueron las medidas de 24 horas para nitrógeno ureico en sangre (NUS), creatinina y clearance de creatinina. La calidad de los estudios se evaluó mediante el instrumento de riesgo de sesgo de la Cochrane Collaboration. El sesgo de publicación se valoró mediante el gráfico de embudo, pero no se cuantificó. La heterogeneidad de los resultados entre los ensayos se evaluó mediante el estadística I². Los parámetros de FGF y la duración de la anestesia se dicotomizaron como anestesia de flujo bajo (≤ un l de FGF) o anestesia de flujo alto (≥ un l de FGF), mientras que la duración de la anestesia se categorizó en < 3 horas o > 3 horas. El metanálisis se realizó con el modelo de efectos aleatorios de Mantel-Haenszel. Para cada resultado se calculó la diferencia de las medias estandarizadas (DME) y mediante diagramas de bosque se analizó la magnitud y la dirección del efecto. Se generaron modelos de metarregresión con gráficos para explorar el uso de sevoflurano y los niveles posteriores de fluoruro y compuesto A y su asociación con el FGF y la duración de exposición. El análisis estadístico se realizó con la versión 5.3 del programa Review Manager.

Resultados
Se incluyeron en total 41 ensayos controlados y aleatorizados. La variabilidad entre los ensayos incluidos, en términos de poblaciones de pacientes, tipos de cirugía, presencia de insuficiencia renal previa, FGF, duración de la exposición y uso de absorbentes de CO₂, fue significativa. No se observaron diferencias en los valores de NUS (21 estudios; n = 1529; DME 0.06; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: -0.04 a 0.16), creatinina sérica (24 estudios; n = 2024; DME: 0.04 mg/dl^-1; IC 95%: -0.06 a 0.13) y clearance de creatinina (12 estudios; n = 728; DME: 0.14; IC 95%: -0.09 a 0.37) a las 24 horas después del uso de sevoflurano en la cirugía frente a los anestésicos alternativos. Aunque se observó una posible tendencia a concentraciones menores de creatinina y NUS en los anestésicos alternativos en pacientes con insuficiencia renal preexistente, la estimación combinada del efecto del uso de sevoflurano sobre la creatinina sérica fue nula. El análisis de subgrupos según el FGF dicotomizado en < un l frente a > un l reveló que no hubo diferencias entre el sevoflurano o el anestésico alternativo en las mediciones del clearance de creatinina 24 horas después de la cirugía (12 estudios, 427 sujetos), creatinina (19 estudios, 1202 sujetos) o la concentración de NUS (12 estudios, 1232 sujetos). Se observó un efecto nulo y similar en el análisis de subgrupos del efecto de la duración de la exposición (< 3 horas frente a > 3 horas) y el tipo de absorbentes en la medición posterior de los valores de clearance de creatinina, creatinina o NUS medidos en las 24 horas posteriores a la intervención. Los valores del clearance de creatinina fueron mayores en el grupo de sevoflurano con el uso de cal sodada, mientras que esto no sucedió con baralyme. En las mediciones posoperatorias tempranas y las realizadas a las 48 horas no se observaron diferencias en las pruebas de creatinina, NUS y clearance de creatinina de la función renal entre el sevoflurano o los anestésicos alternativos. El sevoflurano se asoció con mayor carga de fluoruro (µmol/l^-1) a las 24 horas posoperatorias en 15 estudios (DME: 6.16; IC 95%: 4.42 a 7.90) y a las 48 horas posoperatorias en 9 estudios (DME: 4.35; IC 95%: 1.75 a 6.96) en comparación con otros agentes halogenados. La media agrupada de la concentración máxima de fluoruro sérico después de sevoflurano fue 35.08 μmol/l^-1 (IC 95%: 31.52-38.64), mayor en comparación con otros agentes halogenados. La carga de fluoruro fue mayor con el aumento de la exposición, pero no con el aumento de FGF. La media agrupada de los niveles máximos de compuesto A fue de 25.90 (IC 95%: 21.46 a 30.35). Un FGF más alto se asoció con un menor nivel de compuesto A, pero no se observó asociación con la duración de la exposición. Todos los estudios fueron concluyentes para señalar la ausencia de alteración significativa en la función tubular con el uso de sevoflurano en comparación con los anestésicos alternativos.

Discusión
El sevoflurano se utiliza desde 1990 y ha demostrado beneficios significativos sobre otros anestésicos volátiles. Sin embargo, su uso se ha asociado con nefrotoxicidad, particularmente en pacientes con disfunción renal. Los resultados del presente estudio indicaron que las variables utilizadas para evaluar la función renal a las 24 horas posoperatorias no difirieron significativamente después del uso de sevoflurano en comparación con anestésicos alternativos, incluso en pacientes con disfunción renal. El uso de sevoflurano en subgrupos de anestesia de flujo bajo, en pacientes con insuficiencia renal preexistente y amplia variedad de absorbentes de CO₂ demostró una función renal similar a la de los anestésicos alternativos; esto tiene consecuencias económicas, ambientales y para la práctica clínica. Es sabido que el sevoflurano interactúa con absorbentes de CO₂ y, posteriormente, forma compuesto A. Esta sustancia parece ejercer efectos nefrotóxicos, pero en estudios recientes se indicó lo contrario. La generación del compuesto A y su posterior acumulación se relacionan con el tipo y la humedad del absorbente, la temperatura, la producción de CO₂ y los FGF, entre otros. En el presente análisis se observó que la concentración máxima de fluoruro plasmático fue mayor con sevoflurano en comparación con otros agentes halogenados, como isoflurano, desflurano o enflurano. Ninguno de los estudios demostró aumento en NUS, clearance de creatinina o creatinina después del uso de sevoflurano en comparación con los anestésicos alternativos. Además, el aumento de FGF o la duración de la exposición se asociaron con el fluoruro inorgánico en plasma; esto pudo deberse a la cinética saturable del metabolismo del sevoflurano. La carga de fluoruro es independiente de la de sevoflurano en el cuerpo, en términos de FGF. Los autores del presente estudio indican que no es necesaria una recomendación mínima de FGF para frenar los niveles de compuesto A. La indicación de FGF para el sevoflurano ha aumentado significativamente el gasto innecesario en agentes anestésicos, además de la liberación atmosférica de un gas potente de efecto invernadero. Con la introducción de absorbentes no reactivos, libres de álcali, más nuevos, mínimamente reactivos y con cal sodada, y con el fin de la producción de baralyme, el problema de la generación de compuesto A resulta anticuado para la práctica diaria.

Conclusiones
Los autores del presente estudio concluyen que el uso de sevoflurano no aumenta la disfunción renal en comparación con otros agentes utilizados para el mantenimiento de la anestesia. Esto se observó incluso cuando se administró sevoflurano con FGF bajo, en pacientes con disfunción renal estable, con diferentes absorbentes y con una duración variable de la exposición. El sevoflurano produce mayor carga de fluoruro y acumulación de compuesto A, sin efectos adversos sobre la función renal. Si bien la formación de fluoruro inorgánico no se relacionó con el FGF o la duración de la exposición, la formación de compuesto A demostró una relación inversa con el primero. El presente análisis no respalda las recomendaciones mínimas de FGF para la anestesia con sevoflurano; por lo tanto, deben reconsiderarse.