TERAPIA ANTIPLAQUETARIA DUAL O ALTEPLASA EN EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO

Shenyang, China: Se demuestra que en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo leve no incapacitante, la terapia antiplaquetaria dual, en comparación con el uso intravenoso de alteplasa, cumple los criterios de no inferioridad con respecto a la evolución clínica funcional excelente a los 90 días.

JAMA 329(24):, 2023

Autores:
Chen H

Institución/es participante/s en la investigación:
General Hospital of Northern Theatre Command,

Título original:
Dual Antiplatelet Therapy Proves Noninferior to Alteplase in Minor Ischemic Stroke

Título en castellano:
Terapia Antiplaquetaria Dual frente a Alteplasa para Pacientes con Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo Menor no Incapacitante - Ensayo Clínico Aleatorizado ARAMIS

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
1.87 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cuidados Intensivos  Neurología  Educación Médica  Emergentología  Epidemiología  Farmacología  Geriatría  Hematología  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna

Introducción
Las pautas actuales recomiendan el tratamiento intravenoso con alteplasa para pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo (ACVIA), en el transcurso de las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas. Los ACV menores, definidos en presencia de una puntuación de la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) menor o igual a 5, representaron aproximadamente la mitad de los casos con ACVIA en 2016 (50%) y en 2019, el 46.9% de los casos. La evidencia que respalda la trombólisis intravenosa en estos pacientes no ha sido concluyente.  En el estudio Effect of Alteplase vs Aspirin on Functional Outcome for Patients With Acute Ischemic Stroke and Minor Nondisabling Neurologic Deficits (PRISMS) se comparó la evolución funcional de pacientes con ACVIA tratados con alteplasa por vía intravenosa respecto de la monoterapia con aspirina solo en pacientes con déficits menores no discapacitantes. Los resultados no mostraron diferencias significativas en la evolución funcional a los 90 días entre los grupos, aunque se observó una mayor tasa de hemorragia intracerebral sintomática (HIC) en el grupo de alteplasa. Los estudios Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA (POINT) y Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack (CHANCE) confirmaron la eficacia y seguridad de la terapia antiplaquetaria dual (TD) en pacientes con ACV menores. Además, el estudio CHANCE sugirió que el beneficio para reducir los ACV recurrentes con la TD podría ser más importante en el transcurso de las primeras 2 semanas que siguen al evento índice. En este contexto, es posible que un ciclo de TD de 2 semanas pueda ser igualmente eficaz que la alteplasa intravenosa en términos de la evolución funcional a los 90 días en pacientes que presentan un ACV menor no incapacitante. El objetivo del estudio Antiplatelet vs R-tPA for Acute Mild Ischemic Stroke (ARAMIS) fue determinar si la TD no es inferior a la alteplasa intravenosa, indicadas en el transcurso de las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas, con respecto a la eficacia y los eventos hemorrágicos en pacientes con ACVIA que presentan déficits no incapacitantes.

Pacientes y métodos
El presente ensayo clínico multicéntrico, abierto, ciego, aleatorizado y de no inferioridad incluyó a 760 pacientes con ACVIA menor no incapacitante (puntuación ≤ 5 en la escala NIHSS). El ensayo se realizó en 38 hospitales de China desde octubre de 2018 hasta abril de 2022. El seguimiento final se realizó el 18 de julio de 2022. Los pacientes elegibles fueron aleatorizados dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas al grupo de TD (n = 393), con 300 mg de clopidogrel el primer día, seguido de 75 mg diarios durante 12 días, y 100 mg de aspirina el primer día, seguido de 100 mg por día durante 12 días, y tratamiento antiplaquetario según las directrices hasta los 90 días, o al grupo de alteplasa (n = 367), en el cual se indicó alteplasa por vía intravenosa (0.9 mg/kg; dosis máxima, 90 mg) seguido de tratamiento antiplaquetario según las recomendaciones, 24 horas después la infusión de alteplasa. El criterio principal de valoración fue la evolución funcional excelente, definida con una puntuación de la escala de Rankin modificada de 0 o 1 (rango, 0 a 6), a los 90 días. La no inferioridad de la TD frente a la alteplasa se definió sobre la base de un límite inferior del intervalo de confianza (IC) unilateral del 97.5% para la diferencia de riesgo, mayor o igual a -4.5% (margen de no inferioridad), en el análisis que incluyó a todos los pacientes aleatorizados, con al menos una evaluación de eficacia, independientemente del grupo de tratamiento. El criterio de valoración de seguridad fue la HIC sintomática a los 90 días.

Resultados 
   Entre 760 pacientes elegibles aleatorizados (mediana de edad de 64 años; 223 [31%] mujeres; mediana de la puntuación NIHSS de 2), 719 (94.6%) completaron el ensayo. A los 90 días, el 93.8% de los pacientes (346 de 369) en el grupo de TD y el 91.4% (320 de 350) en el grupo de alteplasa tuvieron evolución funcional excelente (diferencia de riesgo de 2.3%; IC del 95%: -1.5% a 6.2%; riesgo relativo bruto de 1.38; IC 95%: 0.81 a 2.32). El límite inferior no ajustado del IC unilateral del 97.5% fue de -1.5%, mayor que el margen de no inferioridad de -4.5% (p para no inferioridad < 0.001). Se produjo HIC sintomática a los 90 días en 1 de 371 participantes (0.3%) en el grupo de TD y en 3 de 351 (0.9%) en el grupo de alteplasa.

Conclusiones


En
el presente estudio con pacientes con ACVIA leve no incapacitante, la TD no fue inferior a la administración intravenosa de alteplasa, en términos de la evolución funcional excelente a los 90 días.