LA PREGABALINA ES DE UTILIDAD PARA LOS PACIENTES CON DOLOR NEUROPÁTICO

Bethesda, EE.UU.: La pregabalina es una droga útil para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático de diferente origen. Además de disminuir el dolor, este fármaco reduce el nivel de ansiedad y mejora el sueño.

Current Medical Research and Opinion 33(8):1353-1359, 2017

Autores:
D’Arcy Y, McCarberg B, Alexander A

Institución/es participante/s en la investigación:
Suburban Hospital

Título original:
Pregabalin for the Treatment of Neuropathic Pain: A Narrative Review for Primary Care Providers

Título en castellano:
Uso de Pregabalina para el Tratamiento de los Pacientes con Dolor Neuropático: Una Revisión Narrativa para los Prestadores de Atención Primaria

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.25 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Atención Primaria  Neurología  Anestesiología  Farmacología  Salud Mental

Introducción y objetivos
La aparición de dolor neuropático tiene lugar como consecuencia de una afección del sistema somatosensorial. En general, el cuadro clínico es grave y crónico y no responde al tratamiento con analgésicos comunes como el paracetamol o los antiinflamatorios no esteroides (AINE). Debido a la cronicidad del dolor neuropático, el tratamiento debe administrarse durante períodos prolongados. Esto conlleva un aumento del riesgo de abuso de drogas como los opioides, con lo cual no se recomienda su empleo. En cambio, los pacientes con dolor neuropático requieren un tratamiento específico que actúe sobre la fisiopatología subyacente. La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de brindar información sobre el uso de pregabalina para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático. Se prestó especial atención al efecto de la droga sobre el dolor y el sueño, entre otros parámetros. Además, los autores evaluaron el efecto terapéutico, la seguridad, la tolerabilidad y el esquema de dosificación. Los autores esperan que la información obtenida resulte útil para los profesionales que se desempeñan en el nivel primario de atención, con el fin de mejorar la eficacia del tratamiento de los pacientes con dolor neuropático.

Características de la pregabalina
La pregabalina se encuentra aprobada para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático asociado con diferentes cuadros, como la neuropatía diabética periférica, la neuralgia posherpética y la lesión de la medula espinal. En cuanto a este último cuadro, la pregabalina es el único fármaco aprobado en forma específica para su tratamiento en Estados Unidos. En cambio, en otras regiones como la Unión Europea, la droga se encuentra aprobada para el tratamiento de todos los cuadros asociados con dolor neuropático. Otros cuadros para los cuales se indica el uso de pregabalina incluyen el dolor relacionado con la fibromialgia, el trastorno de ansiedad generalizada y las crisis epilépticas focales. El mecanismo de acción de la pregabalina tendría lugar mediante la unión a la subunidad alfa 2 delta de los canales de calcio dependientes de voltaje. Como resultado, se observa la inhibición de la liberación de neurotransmisores excitatorios, y un efecto analgésico, ansiolítico y anticonvulsivo. La farmacocinética de la pregabalina es lineal, y las concentraciones plasmáticas aumentan a medida que lo hace la dosis administrada, alcanza el pico de concentración máxima luego de una hora de administración por vía oral. La droga no se une a las proteínas plasmáticas. Tampoco posee un metabolismo hepático ni afecta la actividad de las enzimas hepáticas. Esto resulta en un potencial bajo de interacciones farmacológicas.

Efecto de la pregabalina en presencia de dolor neuropático
Los resultados obtenidos en diferentes ensayos clínicos, aleatorizados y controlados permiten indicar que la pregabalina tiene eficacia analgésica en pacientes con dolor neuropático asociado con diferentes entidades subyacentes. Debido a que la eficacia observada en un estudio puede no corresponderse con la eficacia hallada en la práctica clínica, en la Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT) se definieron niveles clínicamente significativos de alivio del dolor. En este sentido, se propuso que la disminución del dolor mayor o igual al 30% y 50% se corresponde con un alivio moderado o significativo, respectivamente. Dichos niveles son considerados en la mayoría de los estudios clínicos. Según lo hallado en un metanálisis reciente sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes con dolor neuropático, un total de 18 de los 25 trabajos sobre el uso de pregabalina arrojaron resultados positivos. Además, en 15 de los estudios la droga fue significativamente superior, en comparación con el placebo, al considerar la cantidad de pacientes que lograron una disminución del nivel de dolor mayor o igual al 50%. En general, la pregabalina tiene un efecto dependiente de la dosis en pacientes con dolor neuropático. Es decir, el tratamiento con 600 mg diarios de la droga se asocia con un nivel mayor de alivio del dolor, en comparación con el uso de dosis menores o iguales a 300 mg diarios. En consecuencia, puede indicarse que la pregabalina brinda alivio clínicamente significativo en pacientes con diferentes tipos de dolor neuropático.

Efectos de la pregabalina sobre el sueño
Los trastornos del sueño son frecuentes en pacientes con dolor neuropático y otros cuadros asociados con dolor crónico. Debe considerarse que la afectación del sueño no es una consecuencia directa del dolor. En cambio, ambos síntomas interactúan en forma cíclica y recíproca, con lo cual el tratamiento debería estar dirigido a mejorar los dos cuadros. La administración de pregabalina no se encuentra aprobada para el tratamiento de los pacientes con trastornos del sueño. Sin embargo, puede ser de utilidad en presencia de comorbilidad entre el dolor neuropático y dichos trastornos. La droga tendría un efecto directo que consistiría en la consolidación del sueño fragmentado y el aumento de la cantidad de sueño reparador, de ondas lentas. Los resultados obtenidos en un estudio efectuado mediante polisomnografía en pacientes con dolor neuropático y trastornos del sueño permiten indicar que la administración de 600 mg diarios de pregabalina aumenta el tiempo total y la eficiencia del sueño. Además, disminuye los despertares. Puede indicarse que el uso de pregabalina en pacientes con dolor neuropático de diferente origen se asocia con mejoría relativamente rápida del sueño. Esta mejoría es sostenida durante el tratamiento y depende de la dosis empleada. Si bien la pregabalina no fue aprobada para el tratamiento de los pacientes con trastornos del sueño, su uso en presencia de dolor neuropático en comorbilidad con dichas alteraciones es aceptable.

Efectos de la pregabalina sobre otros parámetros vinculados con la salud
La administración de pregabalina a pacientes con dolor neuropático se asocia con mejoría significativa de diferentes dominios incluidos en el 36-Item Short Form Health Survey (SF-36). Concretamente, se observa mejoría del funcionamiento corporal, emocional y social y de la salud mental y general. La mejoría fue generalmente superior entre los pacientes que presentaron una disminución mayor o igual al 50% del dolor. Otros beneficios de la pregabalina en pacientes con dolor neuropático incluyeron la mejoría del estado general, evaluado mediante la escala Patient Global Impression of Change. Los resultados de un estudio prospectivo realizado en pacientes con dolor neuropático tratados con pregabalina sola o en combinación con otras drogas indicaron mejoría significativa de diferentes indicadores, en comparación con lo observado en sujetos que no recibieron pregabalina. En este caso, los parámetros considerados incluyeron la Hospital Anxiety and Depression Scale, la escala 5-Dimension (EuroQol) y el Sheehan Disability Inventory, entre otras herramientas. Asimismo, en otro estudio realizado en pacientes con dolor neuropático de origen periférico o central, la administración de pregabalina se asoció con mejoría del estado clínico general. La mejoría del nivel de ansiedad y de depresión, asociada con el uso de pregabalina en pacientes con dolor neuropático, es esperable, si se considera que dichos síntomas son característicos de los trastornos por dolor crónico. Además, la pregabalina se encuentra aprobada para el tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada. Es decir, el uso de este fármaco sería especialmente útil en pacientes con dolor neuropático en comorbilidad con ansiedad.

Inicio del efecto terapéutico de la pregabalina
En general, la administración de pregabalina a pacientes con dolor neuropático se asocia con un efecto significativo sobre el dolor y el sueño desde la primera semana de tratamiento. Según lo informado, la administración de pregabalina, en dosis de 75, 150 o 300 mg diarios, tiene un efecto analgésico a partir de los días 1 o 2 de tratamiento, aunque el efecto fue variable según la enfermedad subyacente al dolor neuropático. Si bien la diferenciación entre el efecto de la pregabalina y el placebo es temprana, esto puede no traducirse en mejoría clínica significativa. En un estudio se halló que la mejoría clínicamente significativa tiene lugar dentro de las 3 a 4 semanas de iniciado el tratamiento con dosis crecientes de pregabalina, de 600 mg como máximo. Es decir, algunos pacientes pueden responder al tratamiento con dosis bajas de la droga, en tanto que otros pacientes requieren dosis más elevadas con el fin de alcanzar un efecto significativo desde el punto de vista clínico. Finalmente, se informó que la respuesta al tratamiento con pregabalina, en términos de disminución del dolor, puede predecirse en cierta medida de acuerdo con la respuesta obtenida durante las semanas 1 y 3. Esto indica la importancia de asegurar el cumplimiento del tratamiento desde un principio.

Seguridad y tolerabilidad de la pregabalina
La administración de pregabalina a los pacientes con dolor neuropático se asocia con efectos adversos que afectan al sistema nervioso central, principalmente los mareos y la somnolencia. También pueden observarse cuadros como la xerostomía, los edemas, la visión borrosa, el aumento ponderal y los trastornos de atención y concentración. Tanto los mareos como la somnolencia asociados con el uso de pregabalina dependen de la dosis administrada y, generalmente, aparecen dentro de las primeras dos semanas de tratamiento. No obstante, su resolución es, en la mayoría de los casos, espontánea una vez transcurridas 4 a 6 semanas de iniciado el tratamiento.   Tanto el aumento ponderal como los edemas son cuadros preocupantes en pacientes con neuropatía diabética periférica o en caso de sedentarismo relacionado con la presencia de una lesión que provoca dolor neuropático. Se estima que hasta el 9% y 16% de los pacientes tratados con pregabalina presentan aumento de peso y edemas periféricos, respectivamente. Si bien no se cuenta con estudios acerca del efecto del aumento ponderal provocado por la pregabalina sobre el control glucémico, se informó la ausencia de modificaciones significativas del nivel de hemoglobina glucosilada. Los eventos adversos asociados con la administración de pregabalina a los pacientes con dolor neuropático son dependientes de la dosis. Por este motivo, se recomienda aplicar un esquema de titulación lenta y tener en cuenta tanto la eficacia como la tolerabilidad a la hora de definir la dosis a alcanzar. Dado que la mayoría de los efectos adversos de la pregabalina son leves o moderados y se resuelven con el transcurrir del tiempo, la discontinuación del tratamiento por cuestiones de tolerabilidad es infrecuente.

Posología
De acuerdo con las recomendaciones elaboradas por la US Food and Drug Administration (FDA), el tratamiento con pregabalina en pacientes con dolor neuropático debería iniciarse con dosis de 150 mg/día, divididas en 2 o 3 tomas. La dosis puede aumentarse hasta alcanzar un máximo de 300 mg diarios en individuos con neuropatía diabética periférica, o de 600 mg diarios en pacientes con neuralgia posherpética o lesiones de la médula espinal. No se recomienda administrar una dosis mayor de 600 mg diarios, en 2 o 3 tomas. En diferentes estudios clínicos efectuados en pacientes con dolor neuropático se ha sugerido que, en algunos casos, es necesario administrar dosis relativamente elevadas de pregabalina para obtener una mejoría clínicamente significativa. Es decir, mientras que algunos pacientes pueden responder en forma adecuada ante la administración de dosis bajas de pregabalina, otros requerirán dosis mayores para lograr disminución del dolor. Esto indica la importancia de individualizar la dosis según los requerimientos específicos de cada paciente. Finalmente, no se cuenta con información concluyente sobre el efecto del tratamiento combinado con pregabalina y otras drogas, en términos de disminución del dolor.  

Conclusión
El uso de pregabalina se encuentra aprobado para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático generado por diferentes afecciones. La droga tiene un efecto analgésico que puede notarse a partir de la primera o segunda semana de tratamiento y, en muchos casos, resulta clínicamente significativo luego de 3 a 4 semanas de evolución. Además, la pregabalina tiene efecto ansiolítico y se encuentra aprobada para el tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada. También se informó la utilidad de este fármaco para mejorar la calidad del sueño en individuos con dolor neuropático. Es decir, el uso de pregabalina puede ser de utilidad en presencia de dolor neuropático en comorbilidad con ansiedad o trastornos del sueño. Debido a que la droga no posee interacciones farmacológicas significativas, su empleo puede resultar apropiado en pacientes ancianos, quienes generalmente reciben otros compuestos. Los efectos adversos más frecuentes de la pregabalina al ser empleada en sujetos con dolor neuropático incluyen los mareos y la somnolencia. Estos cuadros, al igual que la eficacia de la droga, dependen de la dosis administrada. Se recomienda prescribir la pregabalina de acuerdo con las recomendaciones vigentes.