EFECTOS DE DIVERSAS COMORBILIDADES EN EL CURSO CLÍNICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Cleveland, EE.UU.: Las enfermedades crónicas influyen de manera desfavorable en los pacientes con esclerosis múltiple, ya que suelen retrasar el diagnóstico de la enfermedad neurológica y comprometen sustancialmente la calidad de vida.

Multiple Sclerosis Journal 23(2):277-285, 2017

Autores:
Conway D S, Thompson N R, Cohen J A

Institución/es participante/s en la investigación:
Cleveland Clinic Foundation

Título original:
Influence of Hypertension, Diabetes, Hyperlipidemia, and Obstructive Lung Disease on Multiple Sclerosis Disease Oourse

Título en castellano:
Influencia de la Hipertensión Arterial, la Diabetes, la Hiperlipidemia y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva sobre la Evolución de la Esclerosis Múltiple

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.75 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Medicina Interna  Neurología  Cardiología  Diabetología  Diagnóstico por Imágenes  Endocrinología y Metabolismo  Epidemiología  Medicina Farmacéutica  Neumonología

Introducción
Diversas enfermedades afectan considerablemente la evolución clínica de la esclerosis múltiple (EM). Por ejemplo, se observó que en los enfermos con comorbilidades el diagnóstico de la EM se retrasa, probablemente porque los síntomas de la enfermedad neurológica se atribuyen, de manera errónea, a las comorbilidades. En un estudio, los enfermos con EM y otras enfermedades intercurrentes presentaron peor calidad de vida; sin embargo, no se dispone de información firme para el abordaje de los pacientes con EM y otras entidades clínicas, quienes suelen ser excluidos de los ensayos clínicos de los tratamientos modificadores de la enfermedad (DMT, por su sigla en inglés). Tampoco se conocen con precisión las consecuencias de otras enfermedades sobre la evolución clínica de la EM en cuanto a la progresión sintomática y la discapacidad acumulada. El objetivo del presente estudio fue determinar las consecuencias de la hipertensión arterial (HTA), la hiperlipidemia, la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva (EPO) en la evolución clínica de la EM. Los autores evaluaron la hipótesis de que los pacientes con EM y una o más de estas comorbilidades acumularían cada vez más rápidamente discapacidad y que tendrían una depresión más importante.

Pacientes y métodos
El Mellen Center es un centro para la atención terciaria de pacientes con EM de la Cleveland Clinic. El Knowledge Program (KP) consiste en la recolección electrónica de los datos aportados por los enfermos y los profesionales. El programa se inició en 2007 y en el momento del estudio se disponía de datos para más de 16 000 enfermos. Antes de cada control, los pacientes completan una serie de cuestionarios estructurados, como las Performance Scales (PS, que permiten conocer la discapacidad) y el Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9, un instrumento apto para valorar la presencia de depresión); las respuestas se envían electrónicamente al KP. En las consultas, los profesionales registran el rendimiento en la prueba de caminata, Timed 25 Foot Walk (T25FW), la fecha de inicio de los síntomas, la fecha del diagnóstico, el fenotipo de EM y el uso de DMT. Se consideraron los pacientes de 18 años o más con EM, registrados en el KP, entre 2008 y 2012; sólo se incluyeron los pacientes con EM en recaída y remisión (EM-RR), de modo de conocer los efectos de las comorbilidades sobre el estadio inflamatorio de la enfermedad neurológica. Los enfermos debían completar, al menos, 3 años de seguimiento luego de la primera visita. A partir del registro se identificaron los pacientes con HTA, hiperlipidemia, diabetes tipo 2 o EPO; los datos se recogieron con formularios estandarizados. Se revisaron los resultados de la resonancia magnética (RM) cerebral y se tuvieron en cuenta las lesiones nuevas o más grandes en T2 y las lesiones con realce luego de la administración de gadolinio. Se aplicaron modelos de regresión lineal y logística; en todos ellos se utilizaron ecuaciones de estimación generalizadas. En los modelos se incluyeron diversas variables de confusión, como edad, sexo, raza, estado civil, tipo de seguro médico, hábito de fumar, mediana de los ingresos económicos, duración de la enfermedad, utilización de dispositivos de ayuda para caminar, uso de DMT (interferón beta, acetato de glatiramer, natalizumab, fingolimod, dimetilfumarato, metotrexato, mofetil micofenolato y azatioprina) y tiempo transcurrido desde la primera consulta; en los modelos también se incluyeron los puntajes del PHQ-9, de modo de realizar el ajuste correspondiente según la presencia de depresión. El índice de masa corporal (IMC) fue otro factor de confusión analizado, ya que representa un factor de riesgo de HTA, hiperlipidemia y diabetes. Los valores de p < 0.05 se consideraron significativos.

Resultados
Entre 2010 y 2012, 4358 pacientes con EM-RR realizaron consultas en el Mellen Center; 2083 de ellos con 16 538 consultas en total fueron aptos para el presente estudio. Se dispuso de RM para 1083 enfermos (4860 estudios) hasta 2015. La prevalencia de comorbilidades estuvo entre 5.8% para la diabetes tipo 2 y 17.9% para la HTA. Luego del ajuste según las características clínicas y demográficas, los pacientes con HTA caminaron más lentamente en la prueba de la marcha T25FW (0.18 pies/segundo menos en promedio, en comparación con los pacientes sin HTA). Los sujetos con diabetes también rindieron menos en la T25FW (0.15 pies/segundo menos respecto de los enfermos sin diabetes). En el modelo en el que se analizó el efecto acumulado de las comorbilidades sobre la T25FW se comprobó que, en comparación con los pacientes con ninguna de las 4 comorbilidades, los enfermos con 1, 2 y 3 o más comorbilidades caminaron más lentamente (0.10, 0.15 y 0.15 pies/segundo, respectivamente; p < 0.02 en todos los casos). Después de considerar las variables demográficas y clínicas, los pacientes con HTA tuvieron, en promedio, 0.63 puntos más que los enfermos sin HTA en las PS. Los pacientes con EPO tuvieron 0.50 puntos más en promedio que los enfermos sin EPO. Respecto de los enfermos sin ninguna de las 4 comorbilidades analizadas, los pacientes con 1, 2 y 3 o más enfermedades intercurrentes tuvieron, en promedio, 0.59, 0.60 y 1.13 puntos más, respectivamente, es decir, peor estado en las PS (p < 0.001 en todos los casos). Se encontró una interacción significativa entre el tiempo y la presencia de diabetes (p < 0.0001), de modo que el cambio en el PHQ-9 en el transcurso del tiempo difirió entre los pacientes con diabetes y los enfermos sin ella. En general, los pacientes con diabetes presentaron peores puntajes en el PHQ-9 en el período precoz de estudio en comparación con los no diabéticos. Sin embargo, a medida que transcurrió el tiempo, los puntajes del PHQ-9 en los enfermos con diabetes disminuyeron y se acercaron a los valores obtenidos en los sujetos no diabéticos. Los pacientes con HTA tuvieron, en promedio, 0.70 puntos más en el PHQ-9, respecto de los enfermos sin HTA, de manera independiente del tiempo. En los modelos en los que se evaluó el efecto acumulativo de las comorbilidades, y en comparación con los pacientes sin ellas, los sujetos con 1, 2 y 3 o más enfermedades intercurrentes presentaron, en promedio, puntajes 0.78, 1.36 y 2.89 más altos (peores), respectivamente (p < 0.0001 para todas las comparaciones). Ninguna de las comorbilidades se asoció de manera significativa con las lesiones nuevas o agravadas en T2 o las lesiones con realce con gadolinio en la RM. En general, la inclusión en los modelos del IMC no afectó los resultados; sin embargo, en los pacientes con una y con 3 o más comorbilidades desaparecieron los efectos significativos sobre la velocidad de la marcha en la T25FW en comparación con los sujetos sin esas comorbilidades. Se comprobaron asociaciones importantes entre ciertas enfermedades concomitantes y los DMT.

Discusión
Numerosos estudios mostraron que las comorbilidades afectan la evolución clínica de los enfermos con EM en diversas formas, por ejemplo, retrasan el diagnóstico y reducen la calidad de vida relacionada con la salud. En el presente ensayo se analizó la influencia de la HTA, la hiperlipidemia, la diabetes y la EPO sobre la evolución clínica de la EM a los 3 años de seguimiento. A excepción de la hiperlipidemia, las restantes comorbilidades afectaron desfavorablemente el curso de la EM en cuanto a la velocidad de la marcha, la discapacidad referida por los pacientes y la depresión. La HTA fue la enfermedad intercurrente con mayor influencia negativa. En los estudios previos la prevalencia de HTA en los pacientes con EM fue de 16% a 20.8%, en coincidencia con la cifra observada en el presente ensayo, de 17.9%. La presencia de HTA se ha vinculado a trastornos de la marcha más importantes en los pacientes con EM. En una investigación anterior se comprobó una relación directa entre el puntaje de riesgo cardiovascular de Framingham y la gravedad de la EM, incluso después del ajuste por edad y sexo. Los mecanismos involucrados en los efectos adversos de la HTA no se conocen con precisión. Sin embargo, se sugirió que la HTA acentuaría el proceso neurodegenerativo; además, los antihipertensivos podrían influir en la evolución clínica de la EM y la HTA podría disminuir la eficacia de los DMT. Estos aspectos deberán ser correctamente evaluados en el futuro. Los hallazgos, en relación con los efectos de la hiperlipidemia, no son homogéneos. El perfil lipídico desfavorable se asoció con mayor actividad inflamatoria en la RM y con progresión más rápida de la discapacidad. En cambio, no se han encontrado vinculaciones entre las recaídas y la hiperlipidemia. En el presente trabajo no se observaron asociaciones entre la hiperlipidemia y los hallazgos clínicos o radiográficos. Las diferencias podrían obedecer, al menos en parte, a los distintos porcentajes de enfermos tratados con agentes hipolipidémicos; de hecho, las estatinas ejercen efectos inmunomoduladores. En la presente investigación la EPO se asoció con puntajes más desfavorables en las PS y menor velocidad de la marcha en la T25FW. En un trabajo previo se describió una relación inversa entre la incidencia de asma y la EM; en los estudios futuros será importante discriminar a los pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las comorbilidades pueden afectar en gran medida la utilización de DMT y aumentar el riesgo de efectos adversos. Por ejemplo, los enfermos con diabetes reciben, con menos frecuencia, fingolimod, probablemente por el mayor riesgo de edema macular. En investigaciones futuras se deberá determinar si la exposición a ciertos DMT incrementa el riesgo de comorbilidades en particular. En el presente estudio, luego del ajuste por el IMC, las comorbilidades ejercieron menos efectos sobre la T25FW, de modo que la influencia sobre los resultados de esta prueba estaría, en gran parte, mediada por la obesidad, un factor de riesgo para 3 de las 4 enfermedades evaluadas en esta ocasión. En conclusión, el presente estudio longitudinal con seguimiento a los 3 años revela que la HTA, la diabetes y la EPO afectan de manera considerable la evolución clínica de los pacientes con EM; se comprobó un efecto acumulativo. Los hallazgos ponen de manifiesto la importancia de la atención clínica integral de los enfermos con EM y otras entidades.