VITAMINA D Y RIESGO DE INFECCIONES EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

San Pablo, Brasil: En los pacientes con enfermedad renal crónica tratados de manera conservadora, el aporte de vitamina D confiere protección contra la aparición de infecciones. En el presente trabajo los enfermos que recibieron vitamina D tuvieron 59% menos de riesgo de presentar procesos infecciosos.

Revista Brasileira de Enfermagem 71(Supl 6):2792-2799, 2018

Autores:
Cardoso da Silva E, Taminato M, Barbosa DA

Institución/es participante/s en la investigación:
Universidade Federal de São Paulo

Título original:
Use of Vitamin D and Infection in Patients with Chronic kidney Disease

Título en castellano:
Utilización de Vitamina D e Infecciones en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.8 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Endocrinología y Metabolismo  Nefrología y Medio Interno  Atención Primaria  Bioquímica  Cardiología  Diagnóstico por Laboratorio  Epidemiología  Geriatría  Infectología  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna  Trasplantes

Introducción
La prevalencia estimada de enfermedad renal crónica (ERC) en la población general es de 8% a 16%; la deficiencia de vitamina D (DVD) y la insuficiencia de vitamina D (IVD) son dos complicaciones metabólicas frecuentes en los pacientes con ERC, asociadas a su vez con un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares, infecciones, trastornos autoinmunitarios, ciertos tumores y endocrinopatías (hiperparatiroidismo, diabetes tipo 2). La albuminuria constituye un marcador de predicción de la función renal. La determinación de los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) permite conocer el estado corporal de la vitamina D, ya que la 1,25-dihidroxivitamina D (1,25OH₂D₃) está presente en concentraciones más bajas y tiene una vida media más corta. La DVD se asocia con aumento de la secreción de hormona paratiroidea (PTH) y mayor síntesis renal de 1,25OH₂D₃, de modo que los niveles de este metabolito pueden permanecer sin cambios o, incluso, elevarse. Diversos tejidos expresan receptores de la vitamina D (VDR, por su sigla en inglés) y pueden sintetizar la forma activa de la vitamina (1,25OH₂D₃). La vitamina D ejerce funciones inmunitarias importantes; por ejemplo, activación o inhibición de numerosas células de defensa (monocitos y linfocitos, entre otras), por medio de la diferenciación y activación de los linfocitos T CD4. La vitamina D participa en la acción de los linfocitos T reguladores e inhibe la diferenciación de monocitos en células dendríticas, con lo que disminuye la secreción de interferón gamma, interleuquina (IL) 2 y factor de necrosis tumoral alfa. Además, inhibe la síntesis de IL-17 y estimula la diferenciación de células T natural killer. Estos son algunos de los mecanismos por los cuales la DVD podría incrementar el riesgo de ciertas enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad no diferenciada del tejido conjuntivo, enfermedad inflamatoria intestinal, esclerosis múltiple y diabetes tipo 1. El hiperparatiroidismo, asociado con la DVD, sería otro factor de predisposición para las infecciones. Las infecciones asociadas con el cuidado de la salud (healthcare-associated infections, HAI) se vinculan a índices altos de morbimortalidad; la ERC aumenta de modo considerable el riesgo de HAI, como también la morbilidad por eventos cardiovasculares. La función del sistema inmunitario se compromete en los sujetos con ERC, uno de los mecanismos por los cuales estos pacientes tienen mayor riesgo de infecciones y respuesta anormal a las inmunizaciones. Por el momento, los efectos del aporte de vitamina D en los pacientes con ERC, en cuanto a la disminución del índice de infecciones, no se conocen. Diversos trabajos realizados entre 2013 y 2015 en pacientes con ERC en tratamiento con hemodiálisis no refirieron vinculaciones entre la administración oral de vitamina D y el riesgo de infecciones. En cambio, las investigaciones realizadas en los Estados Unidos en 2003 y 2005 sugirieron que la terapia de reemplazo con vitamina D podría disminuir la morbimortalidad, sobre todo las vinculadas a procesos infecciosos y eventos cardiovasculares, en pacientes con ERC. Los estudios recientes in vivo mostraron que la 1,25OH₂D₃ acentúa los efectos antibacterianos de los monocitos y los macrófagos y ejerce supresión sobre los linfocitos. En un estudio, el aporte de 1,25OH₂D₃ contribuyó a inhibir el rechazo de trasplante de corazón y fue más eficaz, incluso, que la ciclosporina A. En los pacientes con trasplante de riñón, la vitamina D prolongó la función del órgano trasplantado. En este contexto, se considera la utilización de vitamina D como tratamiento del hiperparatiroidismo y como alternativa para reducir la morbimortalidad relacionada con la enfermedad cardiovascular y las infecciones. El objetivo del presente estudio fue determinar la asociación entre el aporte de vitamina D en pacientes con ERC en tratamiento conservador y la frecuencia de infecciones.

Pacientes y métodos
El estudio retrospectivo se llevó a cabo en las Conservative Treatment of Outpatients Clinics of the Hypertension and Kidney Hospital (RHim – Hospital do Rim e Hipertensao) de la Universidad Federal de San Pablo. El RHim está integrado por centros ambulatorios, laboratorios de análisis clínicos, servicios de anatomía patológica, unidades de diagnóstico hemodinámico y por imágenes y centros de cirugía. Los centros ambulatorios de atención asisten a alrededor de 500 pacientes por día. Se incluyeron pacientes tratados en los centros durante un año como mínimo y que realizaron al menos una consulta entre 2013 y 2016. Se evaluaron pacientes de ambos sexos de más de 18 años tratados de manera conservadora, podían tener o no antecedentes de infección y podían o no estar tratados con vitamina D. Se tuvieron en cuenta las características sociodemográficas y las comorbilidades. Se consideraron dos grupos de enfermos: en el grupo A se incluyeron los pacientes que habían recibido suplementos de vitamina D durante 6 meses como mínimo, en tanto que el grupo B estuvo integrado por pacientes no tratados con esa vitamina. El criterio principal de valoración fue la presencia o la ausencia de infecciones en cualquier parte del organismo, según la clasificación de las HAI, con el objetivo de abarcar las relacionadas con el cuidado de la salud, incluidas las intrahospitalarias. Las infecciones se agruparon en cuatro categorías: infecciones urinarias, infecciones respiratorias, septicemia e infecciones de la herida quirúrgica. Las infecciones debían haber sido confirmadas clínicamente o mediante uno o más cultivos positivos. Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la chi al cuadrado; los valores de p < 0.05 se consideraron significativos. Se calcularon los odds ratios (OR).

Resultados
Se estudiaron 263 enfermos (52.85% de sexo masculino, 60.46% blancos y 56.65% de 66 años o más). El 88.21% de los pacientes presentaban hipertensión arterial, 45.25% tenían diabetes y 69.58% padecían otras enfermedades. El 29.66% de los pacientes presentaban hipovitaminosis D y se les indicó terapia de reemplazo. El índice de infecciones en los pacientes tratados con suplementos de vitamina D fue de 16.27% (7 de 43), mientras que en los no tratados fue de 32.27% (71 de 185). Las infecciones urinarias fueron las más comunes, con independencia del uso o no de vitamina D (87.18% del total). En el 91.55% de los pacientes con infecciones urinarias o respiratorias se aislaron gérmenes gramnegativos, por lo general Escherichia coli (50.70%) y, en menor medida, Klebsiella pneumoniae (16.9%). En los modelos en los que se analizó la relación entre la variable principal de exposición (vitamina D) y el criterio de valoración (infección), sin ajuste por edad, sexo u otras variables, la asociación presentó un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) inferior a 1, con significación estadística. El aporte de vitamina D se asoció con efectos protectores contra las infecciones en los pacientes con ERC: los enfermos que recibieron vitamina D tuvieron 59% menos riesgo de contraer infecciones (OR = 0.41; IC 95%: 0.15 a 0.99) en comparación con los que no fueron tratados con suplementos. En los modelos de variables múltiples, con ajuste por sexo, edad y etnia, la significación estadística no se mantuvo, posiblemente por la influencia de otras variables sobre los efectos. Los principales factores de riesgo fueron la edad de 34 a 49 años (OR = 8.97; IC 95%: 0.92 a 87.41) y la edad de más de 66 años (OR = 6.04; IC 95%: 0.73 a 50.15).

Discusión
Las células de los túbulos renales, en los pacientes con ERC, no sintetizan 1,25 dihidroxivitamina D. En el presente estudio se confirmó el papel protector del aporte de vitamina D en los pacientes con ERC sobre la frecuencia de infecciones. Para el estudio se siguieron las recomendaciones Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). Dado que la expectativa de vida de los habitantes de Brasil se ha prolongado de modo considerable, la prevalencia de enfermedades crónicas es cada vez mayor. La hipertensión arterial y la diabetes son las principales causas de ERC en las personas de edad avanzada. La prevalencia de ERC se mantiene bastante estable o aumenta levemente en los países desarrollados. Según los resultados de un estudio, en 2015 se detectaron 124 114 nuevos casos en los Estados Unidos, sobre todo en mujeres y en sujetos de más de 60 años y de raza blanca. La diabetes y la hipertensión arterial fueron las comorbilidades más comunes. La Brazilian Society of Nephrology registró, en 2016, a 122 825 pacientes con ERC en estadio terminal (ERET) tratados con hemodiálisis. Los índices de prevalencia e incidencia fueron de 596 y 193 pacientes por millón de habitantes, respectivamente. El 57% eran varones y 33% tenían más de 65 años; en 34% y 30% de los enfermos las causas de la ERC fueron la hipertensión arterial y la diabetes, respectivamente. En una investigación se observó una asociación entre el índice de filtrado glomerular (IFG) y la mortalidad, las enfermedades cardiovasculares y las internaciones. El 33.7% de los pacientes con hipertensión arterial y el 12.3% de los enfermos con diabetes tuvieron ERC en estadio 3, es decir, con IFG de 45 a 59 ml/min/1.73 m². La prevalencia de esas enfermedades aumentó a 50.3% y 31.1% en los pacientes con ERC en estadio 5 (IFG < 15 ml/min/1.73 m²). Los niveles bajos de 25(OH)D son comunes en los pacientes con ERC; la prevalencia aumenta a medida que la función renal disminuye. Las infecciones representan la principal causa de morbilidad y la segunda causa de mortalidad en los pacientes hemodializados. En un trabajo previo, el aporte de vitamina D confirió protección contra las infecciones y redujo del riesgo de mortalidad en enfermos tratados con diálisis peritoneal. Se requieren más estudios clínicos prospectivos y aleatorizados en pacientes con ERC para confirmar los posibles beneficios de la vitamina D en la protección contra las infecciones.

Conclusión
La DVD y la IVD afectan de manera desfavorable la evolución clínica de los pacientes con ERC. Los datos epidemiológicos obtenidos en la presente investigación fueron similares a los de estudios previos y avalan la normalización del estado de la vitamina D como medida de prevención de todo tipo de infecciones en estos pacientes.