ABORDAJE DE LAS INFECCIONES NO COMPLICADAS DEL TRACTO URINARIO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Lund, Suecia: El estudio, realizado en el ámbito de atención primaria de Suecia, muestra índices bajos de resistencia de Escherichia coli. Los hallazgos avalan las recomendaciones para el tratamiento empírico de las infecciones urinarias no complicadas para ese país, es decir el uso de pivmecilinam y nitrofurantoína como alternativas terapéuticas de primera línea.

BMC Infectious Diseases 19(1):155, 2019

Autores:
Isberg HK, Melander E, Beckman A

Institución/es participante/s en la investigación:
Lund University

Título original:
Uncomplicated Urinary Tract Infections in Swedish Primary Care; Etiology, Resistance and Treatment

Título en castellano:
Infecciones no Complicadas del Tracto Urinario en Atención Primaria en Suecia; Etiología, Resistencia y Tratamiento

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.13 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Atención Primaria  Urología  Bioquímica  Diagnóstico por Laboratorio  Educación Médica  Epidemiología  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Obstetricia y Ginecología

Introducción
Las infecciones del tracto urinario (ITU) no complicadas (ITUnc) representan la principal causa para la prescripción de antibióticos en mujeres sanas. Si bien en Suecia los índices de resistencia a los antibióticos son, en general, bajos, la resistencia a Escherichia coli (el principal patógeno involucrado en las ITUnc) está en aumento, a juzgar por los resultados de los cultivos de orina, en pacientes internados y en el ámbito de la atención primaria, aportados por el registro nacional Res-Net con la inclusión de 25 laboratorios de microbiología. Asimismo, entre 2007 y 2016, los índices de resistencia de E. coli para trimetoprima aumentaron del 17.5% al 22%, respectivamente, en tanto que, para la ciprofloxacina, los índices se incrementaron del 7.5% en 2012 a casi el 10% en 2016. Por su parte, la resistencia para cefadroxilo aumentó del 3.5% en 2007 al 5% en 2016; aproximadamente los dos tercios de las cepas resistentes a cefadroxilo son productoras de beta lactamasas de espectro extendido (ESBL, por su sigla en inglés). Por el contrario, la incidencia de resistencia frente a mecilinam y nitrofurantoína se mantuvo baja, en valores del 5% y el 1%, respectivamente, en 2016. Los sistemas de atención de la salud, las recomendaciones de tratamiento con antibióticos y las poblaciones analizadas difieren de un estudio a otro, de modo que los hallazgos suelen no ser aplicables a todos los países. Para Suecia se dispone de muy poca información relacionada con la etiología bacteriana, la resistencia a antibióticos y el patrón de administración de antimicrobianos en el ámbito de la atención primaria. En los trabajos más recientes al respecto (2007 y 2008), los índices de resistencia de E. coli fueron bajos; los factores que contribuyen a la aparición de resistencia no han sido analizados con precisión en ese ámbito. Las guías de ese país recomiendan el uso de pivmecilinam y nitrofurantoína como alternativas terapéuticas de primera línea para las ITUnc; en cambio, se desaconseja el uso de fluoroquinolonas y trimetoprima. El tratamiento se indica de manera empírica; solo se solicitan cultivos de orina en los pacientes con factores de riesgo de complicaciones, de modo que la etiología y los patrones de resistencia se conocen muy poco. De hecho, la información proporcionada por los laboratorios de microbiología suele corresponder a pacientes seleccionados que presentan factores asociados con mayor riesgo de complicaciones. En el presente estudio, los autores evaluaron los patrones de tratamiento con antibióticos, los resultados microbiológicos y la prevalencia de cepas de E. coli resistentes, como también los factores que participan en la aparición de resistencia en el ámbito de la atención primaria, en mujeres de 17 años o más con síntomas sugestivos de ITU.

Métodos
La investigación tuvo un diseño prospectivo observacional; se llevó a cabo en los Primary Healthcare Centers (PHCC) en Skåne, en el sur de Suecia. Las enfermas presentaban síntomas compatibles con ITU, es decir frecuencia, urgencia o disuria. En 2013, el estado de Skåne tenía 1 272 434 habitantes y 150 PHCC. Se evaluaron enfermas asistidas en 4 PHCC rurales y 4 PHCC urbanos, incluida la ciudad de Malmö, con alrededor de 300 000 habitantes. Sobre la base de estudios previos, se asumió que el 60% de los cultivos de orina serían positivos y que en el 80% de los casos se aislaría E. coli. El propósito inicial fue recolectar 400 muestras de orina para detectar alrededor de 200 cepas de la bacteria, un número suficiente para determinar la prevalencia de E. coli resistente. El reclutamiento de mujeres de 17 años o más con posible ITUnc tuvo lugar entre 2014 y 2016. Se obtuvieron muestras de orina (parte media del chorro) para estudio microbiológico; las pacientes fueron tratadas según los protocolos convencionales. La gravedad de los síntomas, el antecedente de ITU y la utilización previa de antibióticos se conocieron a partir de cuestionarios que completaron las pacientes. Las enfermas también aportaron información acerca de los viajes que habían realizado a otros países en los últimos 6 meses. Los cultivos de orina fueron positivos cuando se aislaron ≥ 10³ unidades formadoras de colonias (UFC)/ml para E. coli y Staphylococcus saprophyticus, y ≥ 10⁴ UFC/ml para los uropatógenos menos frecuentes. La susceptibilidad de las bacterias se determinó con los criterios propuestos por el European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). En los casos de  resistencia de E. coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis para cefotaxima o ceftazidima, se verificó la presencia de bacterias productoras de ESBL en la prueba MAST, en tanto que las cepas con sensibilidad reducida a carbapenémicos se identificaron con el sistema Check-MDR. Solo se analizaron las muestras que fueron enviadas al laboratorio en el transcurso de las primeras 24 horas posteriores a la recolección. El porcentaje encontrado de cepas de E. coli resistentes se comparó con el índice de resistencia registrado en el laboratorio regional de microbiología de Lund, para el mismo período y los mismos grupos de edad. Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de chi al cuadrado; los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Mediante modelos de regresión logística binaria se determinaron las correlaciones entre la presencia de E. coli resistente y diversas variables independientes; se calcularon los odds ratios (OR), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados
La muestra para los análisis estuvo integrada por 304 pacientes en quienes se realizaron cultivos de orina. La mediana de edad fue de 46 años (32 a 66); 121 enfermas refirieron haber recibido antibióticos por ITU en una o más ocasiones en los últimos 12 meses, con una mediana de cursos de antibióticos por ITU de 1 (1 a 3). El 3.6% y el 18.5% de las pacientes presentaban diabetes e incontinencia, respectivamente. Alrededor de la mitad de las participantes había tenido ITUnc en más de 5 ocasiones antes del estudio y la mitad presentó un episodio de ITUnc en el transcurso de los últimos 6 meses. La mediana del número de meses desde la última ITU fue de 7 (1.1 a 24), en tanto que la mediana de la duración de los síntomas al momento de la consulta fue de 4 (2 a 7) días y la mediana del tiempo de retención vesical fue de 2.5 horas (1.2 a 4). El 17% de las pacientes (n = 55) refirió haber viajado al exterior en los últimos 6 meses. En el 80% de las muestras de orina (n = 243) se aislaron bacterias; E. coli y S. saprophyticus fueron los gérmenes aislados con mayor frecuencia. En 20 muestras se aislaron dos especies bacterianas relevantes; sin embargo, en estos casos solo se consideró el uropatógeno más importante (E. coli en 18 casos y Klebsiella pneumoniae en los otros 2 casos). El 80% de las cepas de E. coli fue susceptible a todos los antibióticos analizados; ninguna cepa fue resistente a nitrofurantoína. Cuatro cepas de E. coli fueron resistentes a trimetoprima y a 1 o 2 antibióticos adicionales (mecilinam, n = 1; cefadroxilo, n = 2 y cefadroxilo y ciprofloxacina, n = 1). Se detectaron 4 cepas productoras de ESBL, 2 de ellas con resistencia a trimetoprima, y una resistente a ciprofloxacina. Se encontraron diferencias significativas en los índices de resistencia de E. coli a ciprofloxacina entre el presente estudio y la prevalencia de resistencia en el laboratorio clínico local de microbiología (p = 0.0022). Los factores asociados con riesgo aumentado de resistencia de E. coli fueron el tratamiento de ITU con antibióticos en los últimos 12 meses (OR ajustado = 4.97; IC 95%: 2.04 a 12.06) y el haber viajado al exterior en los últimos 6 meses (OR ajustado = 4.02; IC 95%: 1.35 a 11.35). No se encontraron correlaciones entre la resistencia a antibióticos y la edad, o la presencia de incontinencia o diabetes. El 74% de las pacientes recibió tratamiento empírico con antibióticos, es decir en ausencia de los resultados del cultivo. Los antibióticos prescriptos con mayor frecuencia fueron pivmecilinam y nitrofurantoína; en cambio, la trimetoprima y las fluoroquinolonas se indicaron con menos frecuencia. En el 73% de los casos, la indicación clínica inicial fue apropiada (pacientes con cultivo de orina positivo y bacterias sensibles al antibiótico indicado, y pacientes sin crecimiento bacteriano y sin indicación empírica de antibióticos). El 63% de las enfermas presentó ITU por bacterias sensibles al antibiótico prescripto y el 10% no manifestó ITU y no recibió antibióticos. Se prescribieron antibióticos incorrectamente en el 49% de las enfermas con cultivos de orina negativos y en el 3% de las pacientes con ITU por patógenos resistentes al antibiótico indicado; en el 14% de las mujeres con urocultivos positivos no se indicaron antibióticos.

Discusión
En el presente estudio realizado en la atención primaria de Suecia con mujeres con diagnóstico presuntivo de ITU se obtuvieron urocultivos positivos en el 80% de las muestras. Con excepción de la trimetoprima, los índices de resistencia de E. coli fueron bajos y los índices de resistencia de esta bacteria para ciprofloxacina fueron significativamente inferiores, en comparación con los datos del laboratorio. El 74% de las pacientes recibió antibióticos y, en la mayoría de los casos, la selección fue apropiada en función de las guías clínicas vigentes. No haber logrado el reclutamiento de 400 enfermas fue la principal limitación del estudio. Además, el tiempo de retención vesical fue más corto, respecto del recomendado, de 4 horas, posiblemente por los síntomas urinarios que complican la retención vesical. Los hallazgos fueron, en general, similares a los referidos en trabajos anteriores: E. coli fue responsable de las ITU en la mayoría de los casos, de manera independiente de la edad. En comparación con 3 estudios previos realizados en atención primaria en otros países de Europa, los índices de resistencia de E. coli para ciprofloxacina fueron más bajos; en cambio, fueron similares para trimetoprima, nitrofurantoína y cefadroxilo. Se han referido diferencias sustanciales en los patrones de prescripción de antibióticos de un país a otro, un fenómeno que explicaría, al menos en parte, las discrepancias entre los resultados del presente estudio y de trabajos anteriores. En 2007 se publicaron las guías suecas para el tratamiento de las ITU; debido a los índices crecientes de resistencia a trimetoprima y ciprofloxacina, pivmecilinam y nitrofurantoína pasaron a ser los antibióticos recomendados para la terapia empírica de primera línea en las enfermas con ITUnc. Los resultados del presente estudio confirman que estos antibióticos representan una buena elección. Debido a que los índices de resistencia frente a trimetoprima son altos en el ámbito de la atención primaria, este fármaco solo debería indicarse cuando los resultados de laboratorio están disponibles. Si bien los índices de resistencia para ciprofloxacina fueron bajos, este antibiótico tampoco se recomienda como alternativa de primera línea, porque el uso de fluoroquinolonas se vincula con incrementos de los índices de aparición de bacterias con resistencia a múltiples fármacos. La prescripción de ciprofloxacina debería limitarse a los casos complicados y, mejor aún, luego de obtener los resultados de los cultivos.

Conclusión
Los resultados del presente estudio realizado en la atención primaria de Suecia indican que la mayoría de las pacientes con diagnóstico presuntivo de ITUnc reciben tratamiento según las recomendaciones vigentes para ese país. Los índices de E. coli resistente fueron bajos, con excepción de la resistencia para trimetoprima, un fenómeno que avala la indicación de pivmecilinam o nitrofurantoína como fármacos de primera elección. El nivel observado de resistencia a ciprofloxacina fue más bajo respecto de los datos de los laboratorios clínicos de microbiología, de modo que estos podrían sobrestimar los índices de resistencia a antibióticos y motivar cambios innecesarios en la prescripción empírica de antibióticos, en las ITUnc en el ámbito de atención primaria, cuya información debe ser separada de la obtenida en el ámbito intrahospitalario.