GLUCOSAMINA, CONDROITÍN SULFATO, PARACETAMOL O CELECOXIB EN LA ARTROSIS

Nantong, China La glucosamina y el condroitín sulfato, especialmente administrados en combinación, mostraron un buen perfil de alivio del dolor y mejoría de la función articular, en pacientes con artrosis de rodilla o cadera.

Clinical and Experimental Rheumatology 36(4):595-602

Autores:
Zhu X, Wu D, Jiang L

Institución/es participante/s en la investigación:
Nantong University

Título original:
Comparative Effectiveness of Glucosamine, Chondroitin, Acetaminophen or Celecoxib for the Treatment of knee and/or Hip Osteoarthritis: a Network Meta-Analysis

Título en castellano:
Comparación de la Eficacia de la Glucosamina, el Condroitín Sulfato, el Paracetamol y el Celecoxib para el Tratamiento de la Artrosis de Rodilla o Cadera: Metanálisis en Red

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.67 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Medicina Familiar  Ortopedia y Traumatología  Atención Primaria  Farmacología  Medicina Interna  Reumatología

Introducción
El tratamiento sintomático de la artrosis de rodilla y cadera es esencial en la práctica clínica. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) como el celecoxib, ampliamente utilizados y de eficacia demostrada, y los fármacos sintomáticos de acción lenta (FSAL), como la glucosamina y el condroitín sulfato, son fácilmente accesibles. La glucosamina y el condroitín sulfato son sustratos principales en la biosíntesis de proteoglucanos y, aunque el organismo los produce naturalmente, pueden administrarse como complementos; se absorben de manera parcial y luego alcanzan las articulaciones, donde alivian el dolor y disminuyen la velocidad de destrucción articular y la pérdida cartilaginosa, según informes previos. Su eficacia real en la práctica clínica, no obstante, ha sido motivo de estudios con resultados contradictorios en años recientes.   No existe una cantidad suficiente de investigaciones disponibles que hayan comparado los efectos de los AINE y los FSAL; según hallazgos de varios ensayos aleatorizados y controlados (EAC) citados por los autores, la eficacia de los FSAL resulta difícil de determinar. Por ello, y sobre la base de la información disponible, los investigadores evaluaron la eficacia y seguridad de la glucosamina, el condroitín sulfato, su combinación, el celecoxib y el paracetamol en el tratamiento de la artrosis primaria de rodilla o cadera, mediante un metanálisis bayesiano de red, capaz de integrar las comparaciones directas e indirectas de los EAC incluidos.   

Métodos
Los autores siguieron los lineamientos de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA); la búsqueda de los artículos se llevó a cabo en las bases de datos electrónicas Pubmed, Embase, la Biblioteca Cochrane y ClinicalTrials.gov, hasta octubre de 2017.  Fueron considerados los EAC; referidos a artrosis primaria en cadera o rodilla en pacientes con diagnóstico clínico o radiológico; con al menos dos de los siguientes tratamientos: glucosamina, condroitín sulfato, ambos en combinación, paracetamol, celecoxib y placebo; por último, que informasen datos sobre dolor, función, rigidez y eventos adversos (EA). Se excluyeron los estudios no aleatorizados o no controlados; aquellos con tratamientos descritos de manera poco clara; con repetición en el informe de los datos; con ramas de ensayos con dosis subterapéuticas (celecoxib distinta de 200 mg/día; paracetamol por debajo de 3000 mg/día; < 1500 mg/día de glucosamina y < 800 mg/día de condroitín sulfato [según dosis europeas]). De los estudios finalmente incluidos en el metanálisis, se extrajo el promedio de edad, el sexo, la duración de los síntomas, el índice de masa corporal (IMC), la duración del seguimiento, el tipo de resultado evaluado (dolor, función, rigidez y EA), el diseño metodológico, el tamaño de la muestra, los detalles de la intervención, la duración del tratamiento y los resultados.    Para evaluar la calidad metodológica de los ensayos se empleó la Cochrane Risk of Bias Tool; la calidad de la evidencia respecto al dolor, la función y la rigidez fueron evaluadas por el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE).  Los criterios de valoración primarios fueron intensidad del dolor, mejoría de la función y puntaje de la rigidez, desde el momento de inicio hasta el final del tratamiento. En segundo lugar se evaluó la seguridad de los estudios, sobre la base del número de pacientes que abandonó los ensayos debido a los EA.   El dolor fue informado mediante la subescala del Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC); se empleó la discapacidad para caminar, la subescala de función de WOMAC o el índice Lequesne cuando los estudios no informaban función global. Para el análisis estadístico, los autores aplicaron tanto un metanálisis clásico, como un modelo bayesiano en red de efectos aleatorios. La diferencia estandarizada entre medias (DEM) se utilizó para calcular las diferencias entre diversas intervenciones; la probabilidad de clasificación acumulada (surface under the cumulative ranking, SUCRA) fue empleada para expresar la eficacia del tratamiento en porcentaje; mientras más cerca del 100% fue el valor de SUCRA de un tratamiento, mayor fue su eficacia.  Finalmente, la sensibilidad y consistencia de la red de estudios fue establecida por medio de varios análisis; el sesgo de publicación se evaluó con el gráfico en embudo.   

Resultados
El análisis final constó de 61 EAC; 47 incluyeron a participantes solo con artrosis de rodilla, 2 ensayos incluyeron participantes solo con artrosis de cadera, y 12 ensayos incluyeron pacientes con artrosis de rodilla o cadera. En ninguno de los estudios se demostró baja calidad metodológica y todos mencionaron la aleatorización. La calidad de la evidencia de la mayoría de los estudios fue de moderada a alta. No se detectaron sesgos de publicación.   Para el análisis del efecto de los tratamientos sobre el alivio del dolor, 56 estudios (total de 22 128 participantes) fueron incluidos en el metanálisis. Con todos los tratamientos se observó un alivio significativo del dolor frente al placebo; igualmente, todos los tratamientos alcanzaron la mejoría clínica mínimamente significativa preestablecida. Los tres tratamientos más eficaces fueron el celecoxib (96%), la combinación de glucosamina y condroitín sulfato (67%) y el condroitín sulfato (64%). No se detectaron incongruencias entre la informacuón directa e indirecta.  Con respecto a la función articular, 47 EAC, con un total de 19 727 pacientes, contribuyeron al metanálisis en red; todas las intervenciones, menos el paracetamol, fueron significativamente más eficaces que el placebo. El tratamiento más eficaz fue el celecoxib (96%), seguido por la combinación de glucosamina y condroitín sulfato (65%), el condroitín sulfato (62%) y la glucosamina (44%). No se informaron incongruencias entre la información directa y la indirecta.   En cuanto a la rigidez, 30 EAC, con 12 404 pacientes, contribuyeron al metanálisis en red. La glucosamina y el celecoxib fueron significativamente superiores frente al placebo; no se encontró una diferencia significativa en otras comparaciones. En cuanto al porcentaje de eficacia, en primer lugar estuvo la glucosamina (82%), seguida por el celecoxib (73%), la combinación de glucosamina y condroitín sulfato (58%), el paracetamol (37%), el condroitín sulfato (31%) y el placebo (20%).  Finalmente, con respecto a la seguridad, los EA más frecuentemente comunicados fueron diarrea, dolor abdominal, náusea y cefaleas. No hubo diferencias significativas en cuanto a la seguridad al comparar los FSAL con placebo; por su parte, el celecoxib y el paracetamol estuvieron asociados con mayor riesgo de EA al compararlos con glucosamina y placebo.   

Discusión
Los autores recalcaron que la glucosamina, y la combinación de glucosamina y condroitín sulfato, lograron una mejoría más notable sobre el alivio del dolor y la función, al compararlos con el inicio del estudio. Esto, en contraposición con lo informado por estudios previos. Los hallazgos referentes al celecoxib en la artrosis de rodilla y cadera concordaron con los datos comunicados en otros estudios. Por su parte, el paracetamol demostró ser, en el presente metanálisis, la menos eficaz de las opciones terapéuticas, de manera similar a lo señalado por otras investigaciones, pero en discrepancia con un metanálisis que informó la superioridad del paracetamol sobre el celecoxib.  A pesar de la controversia respecto del uso de los FSAL, la literatura indica que son fármacos ampliamente utilizados en el mundo occidental, y una buena comprensión de su eficacia real es de gran importancia en salud pública. Los autores reiteraron que el presente metanálisis demostró la eficacia de la combinación de glucosamina y condroitín sulfato sobre el alivio del dolor y la mejoría de la función articular; más aún, la glucosamina parece ser más eficaz en la disminución de la rigidez y se asocia con menor frecuencia de EA. Por ello, los investigadores aseguraron no oponerse al uso de glucosamina y condroitín sulfato; asimismo, recomendaron que las sociedades especializadas consideren, en el futuro, la inclusión de estos fármacos en el diseño de sus lineamientos oficiales para el tratamiento clínico de la artrosis. En este sentido, la integración de información directa e indirecta por el uso del metanálisis bayesiano permitió llegar a conclusiones más sólidas.   Los autores reconocieron la presencia de algunas limitaciones. Estas comprenden la variación en el tiempo de seguimiento entre los estudios fue una potencial fuente de heterogeneidad; los EA no fueron informados de manera uniforme en todos los estudios; los diagnósticos radiológicos, en los trabajos originales, probablemente incluyeron casos leves; finalmente, los autores no lograron aplicar análisis de subgrupos basados en el grado de artrosis, por limitaciones en la disponibilidad de los datos originales. Hacen falta mayor cantidad de estudios que comparen el efecto de los FSAL y los AINE.  En conclusión, los autores hicieron hincapié en la congruencia entre el metanálisis clásico y el metanálisis en red; en cuanto a las opciones de tratamiento, de los fármacos tradicionalmente utilizados, el paracetamol mostró un efecto significativo pero mínimo, mientras que el celecoxib arrojó mejores resultados a la hora de aliviar los síntomas en pacientes con artrosis de rodilla o cadera. Por su parte, los FSAL mostraron un buen perfil de alivio del dolor y mejoría de la función, en especial la combinación de glucosamina y condroitín sulfato, y en vista de la baja tasa de EA, pueden ser considerados para el tratamiento a largo plazo de la artrosis de rodilla y cadera.