ESTADÍSTICA AVANZADA EN EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

Bologna, Italia: La dispepsia es un trastorno frecuente que se caracteriza por dolor abdominal superior, entre otros síntomas de mayor o menor frecuencia. Si bien no tiene impacto en la mortalidad, es un cuadro crónico con repercusiones en la calidad de vida de los pacientes. Se buscó determinar la eficacia comparada de cinco estrategias diferentes de abordaje de la dispepsia no diagnosticada.

BMJ 367(6483):1-13, 2019

Autores:
Eusebi LH, Black ChJ, Ford AC

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Bologna

Título original:
Effectiveness of Management Strategies for Uninvestigated Dyspepsia: Systematic Review and Network Meta-analysis

Título en castellano:
Eficacia de las Estrategias de Tratamiento para Dispepsias no Investigadas: Revisión Sistemática y Metanálisis en Red

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.56 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Gastroenterología  Medicina Interna  Atención Primaria  Diagnóstico por Imágenes  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica

 

Introducción
La dispepsia es un trastorno frecuente, con síntomas gastrointestinales superiores como dolor e incomodidad principalmente; uno de cada cinco adultos han tenido este cuadro en algún momento. Otros síntomas menos frecuentes son acidez, regurgitación, náuseas, dolor epigástrico, saciedad y dolor posprandial.  Si bien la dispepsia no aumenta la mortalidad, se ha encontrado que suele ser crónica, con un curso fluctuante e impacto en la calidad de vida de los pacientes. El 40% de los pacientes con dispepsia consultó en algún momento a un médico para aliviar estos síntomas. Si este cuadro clínico se asocia con disfagia, pérdida de peso o anemia, es necesario realizar una endoscopia urgente.  Sin embargo, en ausencia de estos síntomas de alarma existen otras estrategias, como evaluar la presencia de Helicobacter pylori, la supresión ácida con fármacos o el tratamiento de los síntomas. Si bien estas estrategias fueron analizadas en estudios clínicos aleatorizados, se desconoce cuál debería ser la empleada en primer término, y los metanálisis tampoco han logrado establecer una jerarquía respecto del abordaje de la dispepsia. La endoscopia parecería ser superior a la supresión ácida empírica, aunque no se recomienda en un primer momento debido a su costo. El metanálisis en red podría resolver esta incertidumbre, dado que los métodos de esta técnica permiten comparaciones directas e indirectas entre distintos ensayos clínicos aleatorizados y desarrolla una jerarquía sobre la base de la eficacia para contribuir a la toma de decisiones médicas. Por este motivo, se diseñó un metanálisis en red de todos los estudios disponibles, con el fin de comparar cinco estrategias para tratar la dispepsia no investigada.  

Metodología 
Se buscaron estudios clínicos y normativas clínicas sobre el tratamiento de la dispepsia para encontrar información pasible de ser analizada, hasta septiembre de 2015. Los artículos elegidos examinaron la eficacia de las siguientes estrategias de tratamiento: endoscopia, probar y tratar, probar y evaluar, supresión ácida o abordaje de los síntomas. Los participantes eran mayores de 18 años en todos los casos. La definición de dispepsia fue amplia, e incluyó síntomas gastrointestinales superiores atribuibles al gastroduodeno. Se consideraron solo los ensayos clínicos que compararon estrategias con un seguimiento mínimo de 12 meses. Se evaluó la eficacia de todas las estrategias al calcular la posibilidad de la continuidad de los síntomas al momento final del seguimiento. Además, se tuvieron en cuenta otros criterios secundarios, como la probabilidad de que los pacientes fueran evaluados con endoscopia en cada rama de tratamiento, y la falta de satisfacción con el abordaje. Además, se calcularon las tasas de aparición de cáncer gastrointestinal. Se realizó un metanálisis en red con el modelo frecuentista, sobre la base de un metanálisis previo, en pares de datos crudos extraídos con el software de estadística “Net Meta”. Se examinó la simetría y la geometría de la evidencia mediante un gráfico de red, con un tamaño de nodo y conexión que corresponde a la cantidad de participantes de cada estudio y la cantidad de estudios, respectivamente. Se analizó, además, el sesgo de las publicaciones.  

Resultados 
Se encontraron 8781 citas, de las cuales se identificaron 59 artículos que podrían tener algún tipo de relevancia. Un análisis posterior demostró que 15 estudios aleatorizados y controlados eran pasibles de ser incorporados a este metanálisis en red. El tamaño total de la muestra fue de 61 612 pacientes. Seis estudios compararon la endoscopia inmediata con “probar y tratar”; 3 trabajos compararon “probar y tratar” frente a la supresión ácida; en solo un ensayo se compararon las estrategias de endoscopia inmediata con el abordaje de los síntomas, “probar y evaluar” frente a tratamiento de los síntomas, endoscopia inmediata frente a supresión ácida o abordaje de los síntomas y endoscopia inmediata frente a “probar y evaluar”, “probar y tratar” o supresión ácida. De los 15 estudios aleatorizados y controlados que proveyeron datos dicotómicos para la probabilidad de permanecer con síntomas al final del período de seguimiento, 1942 participantes fueron aleatorizados para recibir una endoscopia inmediata, 484 para la estrategia “probar y evaluar”, 1838 para “probar y tratar”, 1329 para la supresión ácida y 469 para el abordaje de los síntomas. Al agrupar los datos se observó una heterogeneidad baja (tau² = 0.007), sin evidencia de sesgos de publicación. De las 5 estrategias evaluadas, “probar y tratar” fue la primera en la jerarquía, con un riesgo relativo de permanecer sintomático de 0.89 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.78 a 1.02, p = 0.79). El mapa de puntos calientes de la red no tuvo puntos de incongruencias bajo el modelo completo por interacción de tratamiento, luego de aplicar la prueba de chi al cuadrado para el estadístico Q (1.91, p = 0.93). Al analizar las tasas de endoscopia no inmediata, no se identificaron diferencias significativas entre los estimados de efecto de los tratamientos para ninguna de las comparaciones. La estrategia de “probar y tratar” fue la que se asoció con el riesgo relativo más bajo de recibir una endoscopia  (0.23, IC 95%: 0.17 a 0.31, p = 0.98).  No se realizaron estudios que evaluaran las tasas de falta de satisfacción en pacientes tratados con la técnica de abordaje de los síntomas. De las 4 estrategias restantes, la endoscopia inmediata tuvo una probabilidad menor de insatisfacción por parte de los pacientes. Finalmente, 11 estudios informaron las tasas de detección de cáncer gastrointestinal más elevadas. La tasa de detección general fue del 0.4%.  

Discusión
En este trabajo se demostró que la estrategia de probar y tratar sería la más eficaz de todas las de primera línea para el tratamiento de la dispepsia no investigada. La endoscopia tuvo una eficacia similar, y ninguna estrategia fue significativamente menos eficaz, en comparación con probar y tratar o entre sí, ya sea mediante comparaciones directas o indirectas.  El empleo de “probar y tratar” produjo una reducción significativa en el empleo de endoscopia, en comparación con el resto de las estrategias, excepto la de tratamiento de los síntomas. Sin embargo, las tasas de falta de satisfacción fueron significativamente menores en los pacientes tratados con endoscopia como primera línea de diagnóstico, en comparación con el resto de las estrategias.  La tasa de detección de tumores gastrointestinales superiores fue significativamente baja (0.4%).  Este metanálisis en red permitió hacer comparaciones indirectas entre 6000 participantes de 15 ensayos aleatorizados controlados. Estos pacientes fueron reclutados en centros de atención primaria de la salud, lo que sugiere que los resultados son generalizables a otros enfermos con dispepsia. Como criterio de valoración principal se emplea la ausencia de síntomas. Este criterio es riguroso respecto de otros objetivos utilizados en la investigación clínica. Este metanálisis en red es un avance respecto de otros estudios, dado que produjo un ranking de estrategias en vez de calcular riesgos relativos de eficacia comparada, respecto de una estrategia sobre otra. Este enfoque puede ser usado en la clínica debido a que, en los metanálisis previamente publicados, se informaba una diferencia en el riesgo relativo de permanecer asintomático que favorece a la estrategia de endoscopia por encima de otras. La estrategia de probar y tratar tuvo mejor puntaje que la endoscopia, aunque los valores de p fueron similares. Además, se realizaron comparaciones directas e indirectas con datos de los ensayos. Si bien algunas guías clínicas sugieren que “probar y tratar” y la supresión ácida empírica pueden ser empleadas como primera línea, este trabajo señala que la primera sería más eficaz que la segunda. No se observó equilibrio entre estas estrategias; “probar y tratar” tuvo un valor de p de 0.79, mientras que la supresión ácida tuvo un valor de p de 0.3. En conclusión, la dispepsia es una enfermedad de alta prevalencia, con síntomas que tienen impacto en la calidad de vida de los pacientes. Se han empleado diversas estrategias para su tratamiento, y este metanálisis en red demuestra que la más eficaz de todas es la de probar y tratar. Este enfoque fue recomendado en guías clínicas y se asocia con menos probabilidades de continuar con síntomas y con menor uso de técnicas endoscópicas de diagnóstico. Sin embargo, la endoscopia sería la estrategia preferida por los pacientes, a pesar de su baja eficacia diagnóstica al momento de evaluar la presencia de neoplasias en el tracto gastrointestinal superior. El abordaje de los pacientes con dispepsia debe basarse en la mejor evidencia disponible, aunque debe tener en cuenta las características del paciente.