TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA AMBULATORIA

El Cairo, Egipto: La histeroscopia ambulatoria es una intervención que se emplea con frecuencia en la actualidad para obtener imágenes del útero que puedan ser utilizadas para el diagnóstico de potenciales anomalías en la zona. El objetivo de este trabajo fue evaluar la seguridad y la eficacia del tramadol en el alivio del dolor durante la histerescopia diagnóstica en pacientes ambulatorias.

Fertility and Sterility 113(3):547-552, 2020

Autores:
Mattar OM, Abdalla AR, Abbas AM

Institución/es participante/s en la investigación:
Cairo University

Título original:
Efficacy and Safety of Tramadol in Pain Relief During Diagnostic Outpatient Hysteroscopy: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials

Título en castellano:
Eficacia y Seguridad del Tramadol en el Alivio del Dolor durante la Histeroscopia Ambulatoria Diagnóstica: Revisión Sistemática y Metanálisis de Ensayos Aleatorizados Controlados

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.35 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Medicina Reproductiva  Obstetricia y Ginecología  Medicina del Dolor  Medicina Familiar

Introducción
  La histeroscopia ambulatoria (HA) es una de las intervenciones diagnósticas más empleadas en mujeres con sangrado uterino e infertilidad, y consiste en utilizar equipamiento endoscópico para visualizar el endometrio, sin usar técnicas quirúrgicas invasivas o anestesia. De esta manera, se evitan hospitalizaciones y anestesia general, con una reducción tanto en riesgos como en costos.   La HA brinda una descripción detallada de las anormalidades uterinas y endometriales, aunque una de sus desventajas es el dolor que provoca la dilatación cervical y el avance del dispositivo endoscópico a través del istmo. Debido a estos factores, muchos centros deciden administrar anestesia general, aunque se han empleado enfoques analgésicos o anestésicos locales para mejorar la experiencia para la paciente.  El ácido mefenámico, el dexketoprofeno y el celecoxib reducen el dolor posterior, aunque no eliminan el dolor durante el procedimiento. Por otro lado, la anestesia tópica tiene beneficios limitados en este aspecto.  El tramadol es un analgésico opioide cuyos efectos se empiezan a sentir a la hora de administrado, con un pico a las 2 horas y una acción que suele durar entre 4 y 8 horas. Este fármaco ha demostrado ser eficaz en el abordaje del dolor en la HA, por lo que el objetivo de este artículo fue realizar una revisión sistemática y metanálisis para sintetizar la evidencia clínica disponible respecto de la seguridad y eficacia del tramadol en la reducción del dolor durante una HA diagnóstica.  

Metodología
  Se realizó una búsqueda en las bases de datos de bibliografía médica más reconocidas, con los siguientes términos: tramadol u opioides u opioide o narcótico o narcóticos; e histeroscopia o histeroscópico. Se incorporaron todos los ensayos clínicos aleatorizados publicados en inglés que compararon la eficacia y seguridad del tramadol, en comparación con placebo o cualquier otro fármaco que proveyera alivio al dolor durante la HA diagnóstica, sin restricción de edades, etnia, ubicación y fecha de publicación del artículo.  Los datos extraídos fueron la edad, el índice de masa corporal y el número de partos, entre otros. El criterio de valoración primario fue el dolor evaluado mediante una escala visual analógica (EVA) antes del procedimiento, inmediatamente después de este y 30 minutos después. También se hicieron subanálisis en función de la dosis administrada de tramadol. Se calculó la diferencia media ponderada (DMP) y el intervalo de confianza del 95% (IC 95%) para los datos continuos, y el riesgo relativo con su IC 95% para datos dicotómicos. Se calculó, además, la heterogeneidad estadística y, en el caso de que fuera significativa, se empleó un modelo de efectos aleatorios o un modelo de efectos fijos en el caso de que los datos fueran estadísticamente homogéneos. Se evaluó el riesgo de sesgo con la metodología de las guías Cochrane.   

Resultados
  La búsqueda arrojó 113 resultados, de los cuales cumplieron los requisitos de inclusión solo 4 artículos, que abarcaron un total de 488 pacientes intervenidas con histeroscopia. Doscientas nueve de estas mujeres recibieron tramadol, un número igual utilizó placebo, mientras que 70 pacientes tomaron celecoxib para el control del dolor.   Al evaluar el riesgo de sesgo se encontró que los 4 trabajos eran de alta calidad, excepto en el criterio de ocultamiento de la ubicación del estudio.  El estimado agrupado demostró que el tramadol redujo de forma significativa el puntaje de la EVA durante el pocedimiento, en comparación con el grupo placebo (DMP: -1.33; IC 95%: -1.78 a -0.88). Esto se traslada a una diferencia promedio de 1.33 cm en una escala EVA de 10 cm. No se observó heterogeneidad significativa entre los estudios, y en todos se comprobó que el tramadol disminuye de forma significativa este puntaje.  Respecto de los objetivos secundarios, se encontró que el tramadol redujo de forma significativa el puntaje de la EVA inmediatamente después del procedimiento (DMP: -1.05; IC 95%: -1.4 a -0.61). Esto sugiere que existe una diferencia promedio respecto del placebo de 1.05 cm, sin heterogeneidad estadística significativa.  El tramadol también redujo de forma significativa el puntaje de la EVA a los 30 minutos de realizado el procedimiento (DMP: -0.98; IC 95%: -1.30 a -0.65); la diferencia promedio respecto del placebo fue de 0.98 cm. Al igual que en el resultado anterior, la heterogeneidad no fue estadísticamente significativa.  Al analizar las dosis empleadas, se encontró que tanto las dosis de 50 mg como las de 100 mg de tramadol redujeron el puntaje de la EVA durante el procedimiento, al final de este y a los 30 minutos de finalizado, en comparación con placebo.  En cuanto a los eventos adversos, tres de los cuatro estudios informaron náuseas, aunque sin diferencias significativas entre el grupo de tratamiento y el grupo placebo. Se comunicaron, además, bradicardia y vómitos en uno de los trabajos.  

Discusión
  Esta sería la primera revisión sistemática con metanálisis que indagó sobre la eficacia y la seguridad del tramadol en el alivio del dolor ocasionado en una HA diagnóstica, estimado mediante el puntaje de la EVA durante el procedimiento y luego de este.   Este tipo de intervención quirúrgica es muy usada en la actualidad, debido a sus numerosas ventajas, aunque la falta de analgesia adecuada es una limitación. Este trabajo demostró la eficacia analgésica del tramadol durante el procedimiento, inmediatamente después de finalizado este y durante los 30 minutos posteriores, independientemente de la vía de administración.  Se informó la eficacia del tramadol administrado por vía intramuscular, en comparación con placebo, durante el procedimiento de HA y a los 30 minutos de finalizado este, medido con la EVA, aunque el valor mencionado fue de 1 cm, con una relevancia clínica escasa.  Respecto de la seguridad de este fármaco, no se observaron eventos graves, y los eventos adversos observados fueron náuseas, vómitos y bradicardia, que no fueron significativamente distintos respecto del placebo.  En la actualidad, no hay un consenso en la comunidad médica respecto de la mejor manera de abordar el dolor de este tipo de procedimientos. Factores como la menopausia, la ansiedad, el tamaño de los instrumentos y las sinequias cervicales se asocian con la intensidad del dolor.   Se emplearon numerosas técnicas analgésicas y anestésicas, aunque no se conoce una técnica ideal. Se utilizaron opioides orales e intravenosos, antiinflamatorios no esteroides y anestésicos locales y tópicos. Una revisión reciente demostró que los anestésicos locales fueron significativamente más eficaces que el placebo, pero el tamaño muestral no fue significativo.  Otro metanálisis demostró que solo las inyecciones paracervicales e intracervicales fueron significativamente diferentes del control, mientras que los anestésicos tópicos, el misoprostol y las inyecciones transcervicales no tuvieron diferencias significativas.  La principal desventaja de los anestésicos locales es su administración, que puede ser más dolorosa que el procedimiento.  Comparado contra otros analgésicos, el tramadol administrado de forma intramuscular fue superior a la mepivacaína administrada de forma intracervical. Por otro lado, el tramadol administrado de forma oral no tuvo una eficacia superior a la del celecoxib oral.  La principal limitación de este trabajo fue que los estudios incorporados fueron muy pocos y no se identificaron sesgos potenciales durante la revisión.   En conclusión, esta revisión sistemática con metanálisis sugiere que el tramadol es una opción segura y eficaz para el alivio del dolor durante la HA diagnóstica, pero se necesitan estudios más extensos para corroborar este hallazgo.