ANALGESIA MULTIMODAL PARA EL ALIVIO DEL DOLOR POSOPERATORIO

Washington, EE.UU.: El control inapropiado del dolor produce malestar en el paciente, con consecuencias fisiológicas y psicológicas. En esta reseña se presentó un enfoque de tratamiento del dolor agudo en el ámbito perioperatorio sobre la base de la analgesia multimodal.

Open Journal of Anesthesiology 10(02):47-71, 2020

Autores:
Sherman M, Sethi S, Chanza T

Institución/es participante/s en la investigación:
George Washington University Medical Center

Título original:
Multimodal Pain Management in the Perioperative Setting

Título en castellano:
Tratamiento Multimodal para el Dolor en el Ámbito Perioperatorio

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.58 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Anestesiología  Medicina del Dolor  Cirugía  Farmacología  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna

Introducción
  La International Association for the Study of Pain describió el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, con lo que incluyó el dolor nociceptivo así como el de origen neuropático. Se demostró que el control inadecuado del dolor provoca efectos perjudiciales. Aproximadamente del 50% al 80% de los pacientes informan un control inadecuado del dolor posoperatorio y, entre ellos, el 75% experimenta dolor moderado o grave en el posoperatorio inmediato. El control inapropiado del dolor produce malestar y sufrimiento en el paciente, con consecuencias fisiológicas y psicológicas. En el período agudo, el dolor y la ansiedad desencadenan la respuesta de estrés quirúrgico, con mayor actividad del sistema neuroendocrino que puede provocar desenlaces perioperatorios adversos. Si no se trata, el dolor agudo puede producir angustia emocional y psicológica a largo plazo, con el potencial de convertirse en un dolor crónico que es mucho más difícil de tratar.  El concepto de analgesia multimodal se introdujo por primera vez hace décadas y comprende el uso de diversos fármacos analgésicos, cada uno de los cuales apunta a un receptor diferente relacionado con el dolor y, por lo tanto, muestra su efecto analgésico mediante un mecanismo de acción diferente. Cuando dos o más analgésicos se combinan para aliviar el dolor, es posible utilizar dosis más bajas de cada uno para minimizar el riesgo de efectos adversos farmacológicos. El objetivo de esta reseña fue presentar un enfoque de tratamiento del dolor agudo en el ámbito perioperatorio sobre la base de la analgesia multimodal. Se abordó el uso de los fármacos opioides y no opioides, las técnicas de analgesia regionales y las modalidades complementarias.   

Opioides
En el período posoperatorio inmediato, se prefieren los opioides parenterales a los orales porque la vía intravenosa ofrece mayor biodisponibilidad y un inicio más inmediato de la analgesia. Además, es frecuente la intolerancia oral en el posoperatorio o debido a la presencia de náuseas y vómitos. La analgesia controlada por el paciente (ACP) se utiliza en aquellos sometidos a cirugías asociadas con dolor posoperatorio significativo. La utilización de ACP intravenosa permite mejor analgesia, mayor satisfacción del paciente y disminución de las complicaciones pulmonares. Cuando es posible la tolerancia de una dieta con líquidos claros, debe pasarse a la analgesia por vía oral.  Los pacientes que reciben opioides de forma crónica pueden presentar aumento del dolor posoperatorio y requerir mayores dosis de opioides. La necesidad de aumentar la dosis se atribuye a la aparición de tolerancia, pero pruebas más recientes indican un fenómeno neurofarmacológico alternativo que es la hiperalgesia inducida por los opioides. Este fenómeno se refiere a que la administración de opioides puede provocar, paradójicamente, un aumento de la sensibilidad al dolor, también conocido como hiperalgesia. Los fenómenos de tolerancia e hiperalgesia pueden coexistir. 

Analgésicos adyuvantes multimodales
  El paracetamol, disponible en formulaciones tanto orales como intravenosas, puede utilizares de forma independiente para el alivio moderado del dolor posoperatorio o en conjunto con los opioides para aliviar el dolor grave. El paracetamol oral en dosis de hasta 1 g preoperatorio demostró ser seguro y eficaz para reducir el dolor posoperatorio en una amplia variedad de cirugías, como las ginecológicas a cielo abierto o laparoscópicas, las cirugías generales breves y las intervenciones ambulatorias y oftalmológicas. La mayoría de los estudios demostraron los beneficios de la administración de la dosis de 1 g cada 6 a 8 horas de paracetamol, con un máximo total de 3 a 4 g por día. La mayoría de los hospitales no tienen acceso a la formulación intravenosa para su uso intraoperatorio debido a su mayor costo con respecto al paracetamol oral. Estas dosis deben reducirse en presencia de insuficiencia hepática leve a moderada, alcoholismo y en pacientes de bajo peso y adolescentes; y debe evitarse en los casos de insuficiencia hepática grave. En comparación con las formulaciones orales, la preparación intravenosa tiene mayor biodisponibilidad y alcanza niveles plasmáticos máximos más rápidamente, con producción de menos metabolitos tóxicos.  Los antiinflamatorios no esteroides constituyen una analgesia no opioide eficaz y pueden utilizarse antes, durante o después de la cirugía, para el control del dolor posoperatorio.  Se demostró que el gabapentin y la pregabalina ejercen efectos de ahorro de opioides, con disminución de sus dosis, y permitieron reducir los puntajes de dolor en diferentes poblaciones quirúrgicas. La administración de dosis preoperatorias de gabapentin o pregabalina puede ser particularmente beneficiosa para los pacientes que son tolerantes a los opioides y se someten a una cirugía mayor o a otras cirugías asociadas con dolor sustancial, con buena tolerabilidad.  Los agonistas alfa-2 (clonidina, dexmedetomidina, tizanidina) pueden potenciar la analgesia proporcionada por otros analgésicos, como los opioides, y permitir el efecto de ahorro de estos últimos, con utilización de dosis inferiores. La utilidad clínica de estos agentes está en aumento, con su uso en la analgesia neuroaxial. Las infusiones de ketamina y los bolos de dosis bajas se utilizaron en diversos procedimientos, como las cirugías abdominales, rectales, laparoscópicas, ortopédicas y espinales, y la mayoría de los estudios demostraron el alivio analgésico posoperatorio con disminución del consumo de opioides en el posoperatorio. La ketamina también demostró ser un agente eficaz en el tratamiento del dolor posoperatorio en pacientes con tolerancia a los opioides.  Diversos ensayos y metanálisis indicaron que, en ciertos casos, la lidocaína intravenosa puede reducir el dolor posoperatorio y el consumo de opioides. Se informó que el magnesio produce importantes efectos analgésicos. Sin embargo, hay controversias en cuanto al uso del magnesio como agente adyuvante en la analgesia multimodal. Se recomienda continuar las investigaciones sobre su papel como agente adyuvante en la analgesia posoperatoria, ya que es bastante seguro, económico y la base biológica de su potencial efecto antinociceptivo es prometedora.

Procedimientos
  Las técnicas neuroaxiales pueden ser un componente valioso del tratamiento multimodal del dolor. Las técnicas epidurales y espinales pueden utilizarse como anestesia intraoperatoria y también pueden ser un componente importante del tratamiento multimodal del dolor. Se pueden utilizar técnicas epidurales para mejorar el control del dolor con uso mínimo de opioides sistémicos. La infusión epidural puede realizarse con anestésicos locales solos o en combinación con otros fármacos para mejorar el control del dolor como los opioides, en dosis significativamente inferiores a las que se administran de forma sistémica.  Las técnicas de anestesia regional también son un componente valioso de la anestesia intraoperatoria para el control del dolor.  Los bloqueos del plano transverso del abdomen consisten en la inyección de anestesia local entre los músculos oblicuos internos y externos para proporcionar analgesia a la pared abdominal. Estos bloqueos permiten disminuir el consumo de opioides.  Los bloqueos paravertebrales pueden ser un componente útil para el control del dolor para cualquier procedimiento que involucre el área torácica o abdominal.  Los bloqueos regionales para la cirugía de las extremidades son útiles para los procedimientos ortopédicos e incluso en reduir la incidencia de dolor del miembro fantasma. 

Modalidades complementarias
  La realidad virtual se utiliza desde hace poco tiempo para controlar el dolor y la angustia asociados con una amplia variedad de procedimientos médicos dolorosos. La realidad virtual demostró que disminuye el dolor, la ansiedad, el malestar, el tiempo dedicado a pensar en el dolor y el tiempo percibido que se pasa en un procedimiento médico.  La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es una terapia no farmacológica, no invasiva, en la que se aplica una corriente eléctrica de bajo voltaje a la piel para aliviar el dolor en el mismo sitio. La TENS se utilizó como adyuvante para el alivio del dolor en diversos escenarios clínicos, como la cirugía cardíaca, la colecistectomía, la cesárea y la cirugía torácica.  Hay numerosos ensayos clínicos acerca de la eficacia de la acupuntura y técnicas relacionadas como método adyuvante para la analgesia posoperatoria. En un metanálisis que incluyó a 15 ensayos controlados y aleatorizados, la acupuntura demostró ser eficaz como terapia adyuvante para el alivio del dolor posoperatorio, además de reducir de forma significativa la incidencia de los efectos adversos relacionados con los opioides.  Los resultados de los metanálisis existentes indicaron que la musicoterapia produjo efectos beneficiosos sobre la intensidad del dolor; la angustia emocional debida al dolor; el uso de anestésicos, fármacos opioides y no opioides; el ritmo cardíaco; la presión arterial sistólica y diastólica, y la frecuencia respiratoria.