TRATAMIENTO COADYUVANTE CONTRA HELICOBACTER PYLORI CON INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Tel-Aviv, Israel: Los pacientes que recibieron esomeprazol combinado con antibióticos, tuvieron una tasa significativamente mayor de erradicación de H. pylori, en comparación con los que recibieron omeprazol.

Digestive Diseases 38(5):408-414, 2020

Autores:
Boltin D, Levi Z, Niv Y

Institución/es participante/s en la investigación:
Tel Aviv University

Título original:
Comparative Effect of Proton-Pump Inhibitors on the Success of Triple and Quadruple Therapy for Helicobacter pylori Infection

Título en castellano:
Efecto Comparativo de los Inhibidores de la Bomba de Protones sobre el Éxito del Tratamiento Triple y Cuádruple para la Infección por Helicobacter pylori

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.36 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Gastroenterología  Infectología  Farmacología  Medicina Familiar  Medicina Interna

Introducción 
Helicobacter pylori está relacionada etiológicamente con la úlcera péptica y el cáncer gástrico. En 1994, esta bacteria fue declarada carcinógeno de clase I por la Organización Mundial de la Salud y, como tal, se recomienda un tratamiento para erradicarlo en todos los casos. Sin embargo, aún no se identificó el régimen óptimo. Tradicionalmente, se administra tratamiento triple (TT) con amoxicilina, claritromicina y un inhibidor de la bomba de protones (IBP). No obstante, debido a la creciente resistencia de H. pylori a la claritromicina, en muchas regiones geográficas se recomienda el tratamiento cuádruple (TC) mediante la adición de un nitroimidazol. Otro factor importante que influye en la eficacia del tratamiento es la potencia relativa del tratamiento antisecretor (IBP). Las guías actuales recomiendan la erradicación de H. pylori con TC en áreas con alta resistencia a claritromicina. El pH óptimo para en crecimiento de H. pylori es 6.0 a 8.0, mientras que el pH gástrico durante un período de 24 horas es de 1.4. H. pylori mantiene un pH superior a 6.0 mediante la secreción de ureasa, que cataliza la hidrólisis de la urea a dióxido de carbono y amoníaco. Los IBP elevan el pH en aproximadamente 2 unidades, maximizando el potencial de replicación bacteriana. Los antibióticos (particularmente la amoxicilina) ejercen su efecto durante la replicación bacteriana y, por lo tanto, requieren la sinergia de los IBP para su acción. Los diferentes IBP varían en su eficacia, tanto en lo que respecta a su capacidad para mantener un medio gástrico neutro durante un período prolongado, como en su capacidad para aliviar los síntomas relacionados con el reflujo ácido. De manera similar, los IBP muestran diferencias con respecto a su efectividad cuando se administran para la erradicación de H. pylori. Varios estudios demostraron la superioridad de los IBP de nueva generación, como el esomeprazol y el rabeprazol, en el contexto del TT para el tratamiento de H. pylori. Sin embargo, no está claro si los nuevos IBP confieren mayor beneficio en el contexto del TC. El objetivo de este estudio fue determinar si el esomeprazol es más eficaz que otros IBP, en el contexto del TC, para la erradicación de H. pylori.  

Materiales y métodos
Se identificaron pacientes de 25 a 60 años con una prueba de aire espirado con urea marcada con cabono-13 (PAEU-¹³C) positiva. Los criterios de inclusión fueron completar una PAEU-¹³C confirmatoria 1 a 12 meses después de la prueba inicial, indicación de TT o TC para H. pylori en el ínterin, y membresía continua a Clalit Health Services durante todo el período del estudio. El TT consistió en 2 antibióticos (amoxicilina, claritromicina o un nitroimidazol en diferentes combinaciones) con un IBP durante 10 a 14 días. El TC estuvo formado por amoxicilina, claritromicina y un nitroimidazol, junto con un IBP durante 10 a 14 días. La cohorte incluida representó a individuos recién diagnosticados y no tratados previamente.  

Resultados
Se identificaron un total de 7896 sujetos, incluidos 2856 (36.2%) hombres, de 40.4 ± 10.6 años; el 17.8% eran fumadores. De los participantes, el 78.1% recibió omeprazol; el 20.1%, lansoprazol; el 1.5%, esomeprazol y el 0.34%, pantoprazol. El esomeprazol se asoció con mayor proporción de erradicación exitosa respecto del omeprazol (85.0% frente a 77.5%, odds ratio [OR]: 1.64; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.99 a 2.72; p = 0.05). Una tendencia no significativa favoreció al esomeprazol sobre el omeprazol entre los sujetos que recibieron TC (90.0% frente a 82.0%, respectivamente, OR: 1.98; IC 95%: 0.68 a 5.72; p = 0.16). Si bien una mayor proporción de pacientes que recibieron TT logró una erradicación exitosa con esomeprazol, en comparación con omeprazol (82.5% frente a 77.2%, OR: 1.39; IC 95%: 0.78 a 2.49), no alcanzó significación estadística. La erradicación se logró en 5591 (77.7%) sujetos que recibieron terapia con IBP dos veces al día, en comparación con el 78.2% de los 2305 que recibieron una dosis una vez al día (p = 0.64). El esomeprazol 40 mg dos veces al día se asoció con aumento de 2.45 veces en la erradicación exitosa, en comparación con omeprazol 20 mg dos veces al día (89.5% frente a 77.6% de erradicación, respectivamente), aunque la diferencia no alcanzó significación estadística. Una tendencia no significativa favoreció a 20 mg de omeprazol dos veces al día sobre 30 mg de lansoprazol dos veces al día (OR: 0.96; IC 95%: 0.81 a 1.13; p = 0.06). Los predictores independientes del éxito del tratamiento incluyeron la edad avanzada y el TC. El esomeprazol 40 mg dos veces al día (OR: 2.06; IC 95%: 0.72 a 5.92) no fue un predictor estadísticamente significativo del éxito del tratamiento en este modelo.  

Discusión
Los pacientes que recibieron esomeprazol combinado con antibióticos tuvieron una tasa significativamente mayor de erradicación exitosa, en comparación con los que recibieron omeprazol. Si bien el tamaño de la muestra fue grande, los análisis de subgrupos estuvieron limitados por el hecho que más del 98% de los sujetos recibieron omeprazol o lansoprazol. De manera similar, las diferencias significativas en las características de los pacientes probablemente reflejen diferencias entre los pacientes que recibieron omeprazol y lansoprazol. Si es así, la significación estadística observada probablemente se deba al gran tamaño de la muestra, ya que las diferencias absolutas fueron menores. No obstante, podría plantearse la hipótesis que el porcentaje de varones fue mayor en el grupo de esomeprazol, en comparación con los otros grupos, debido a la mayor gravedad de los síntomas entre los varones. El pequeño tamaño del subgrupo de esomeprazol fue probablemente la razón por la cual su eficacia en aquellos que recibieron TC no alcanzó significación estadística. El beneficio observado con esomeprazol probablemente esté relacionado con su capacidad superior para inhibir la secreción ácida. Mientras que la secreción de ureasa por H. pylori eleva el pH periplasmático por encima de 6.0 en una pequeña cantidad de bacterias, lo que les permite replicarse, los IBP elevan el pH gástrico medio en 2.0 unidades, lo que optimiza la replicación bacteriana a un mayor número de microorganismos, requisito para la eficacia de los antibióticos. En algunos estudios, el esomeprazol en dosis menores de 20 mg no proporcionó un control de ácido superior a 20 mg de omeprazol. Sin embargo, entre los metabolizadores rápidos, el esomeprazol 20 mg fue superior al omeprazol 20 mg. Entre los genotipos de metabolizadores intermedios y lentos, la inhibición ácida reflejada por el pH gástrico medio es independiente del tipo de IBP. En este contexto, el omeprazol y el lansoprazol (30 mg) y el esomeprazol y el rabeprazol (20 mg) parecen ser funcionalmente equivalentes. Puede ser mejor considerar las potencias relativas de los IBP en el contexto de los “equivalentes de omeprazol”, como describieron Graham y colaboradores. En su análisis, la potencia de los IBP se estandarizó en términos de la duración del pH intragástrico > 4.0 veces; de ello se deduce que los IBP pueden ser, en gran medida, intercambiables si se realizan ajustes de dosis. En este estudio, el esomeprazol mejoró la erradicación de H. pylori con TC en un 8.0%, y el número necesario a tratar fue 13. Sin embargo, es probable que el grado en que el tipo de IBP influya en la eficacia general del tratamiento esté determinado por la eficacia relativa de un protocolo de abordaje en una región en particular, lo cual, a la vez, está relacionado con la resistencia a los antibióticos.

Conclusión
El esomeprazol es más beneficioso que otros IBP para la erradicación de H. pylori. Se necesitan estudios con subgrupos más grandes para confirmar estos hallazgos entre los sujetos que reciben terapia cuádruple.