FACTORES DE RIESGO PARA LA REINFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI DESPUÉS DE LA ERRADICACIÓN INICIAL

Nanchang, China: El seguimiento prolongado de una cohorte de pacientes con infección por H. pylori reveló un índice anual de reinfección del 1.5% por persona-año, una cifra relativamente más baja que la referida en diferentes países en vías de desarrollo.

Emerging Microbes & Infections 9(1):548-557, 2020

Autores:
Xie Y, Song C, Lu N

Institución/es participante/s en la investigación:
First Affiliated Hospital of Nanchang University

Título original:
Long-term Follow-up of Helicobacter Pylori Reinfection and its Risk Factors after Initial Eradication: a Large-scale Multicentre, Prospective Open Cohort, Observational Study

Título en castellano:
Seguimiento a Largo Plazo de la Reinfección por Helicobacter pylori y sus Factores de Riesgo después de la Erradicación Inicial: Estudio Muticéntrico a Gran Escala, Prospectivo, Abierto, de Cohorte y Observacional

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.82 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Gastroenterología  Infectología  Anatomía Patológica  Atención Primaria  Bioquímica  Diagnóstico por Laboratorio  Educación Médica  Epidemiología  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna  Salud Pública

Introducción
Se estima que más de la mitad de la población de todo el mundo tiene infección por Helicobacter pylori, una bacteria gramnegativa. La infección se adquiere por vía oral-oral, fecal-oral y gastro-oral. La infección por H. pylori habitualmente ocurre durante la infancia, pero puede persistir de manera crónica. Si bien la mayoría de los pacientes infectados permanece sin síntomas, la infección se vincula de manera directa con la gastritis crónica, la enfermedad péptica ulcerosa, la dispepsia no ulcerosa, el linfoma del tejido linfoide asociado con la mucosa y el cáncer gástrico. Según la Organización Mundial de la Salud, H. pylori es un carcinógeno del grupo I, asociado con el riesgo de adenocarcinoma gástrico. Por lo tanto, la erradicación de la infección representa una estrategia eficaz para prevenir la aparición de enfermedad gastrointestinal. Las directrices vigentes recomiendan la erradicación de la infección por H. pylori con dos antibióticos, un inhibidor de la bomba de protones (IBP) y, en algunos casos, sales de bismuto. Estos protocolos se asocian con índices de erradicación de alrededor del 90%. El mantenimiento del estado de erradicación, luego del tratamiento exitoso, es necesario en términos de la reducción del riesgo de progresión de cambios histológicos premalignos (gastritis atrófica y metaplasia intestinal) y de la recurrencia de enfermedad péptica ulcerosa. Sin embargo, la erradicación persistente es difícil de lograr, incluso en el contexto de los tratamientos más eficaces, disponibles en la actualidad. De hecho, diversos estudios sugirieron que el número de infectados se ha mantenido o ha aumentado en el transcurso de las últimas tres décadas; H. pylori puede detectarse nuevamente después de la erradicación inicial exitosa. Las recurrencias de infección representan un desafío importante en términos de salud pública. La recurrencia de infección por H. pylori obedece a dos mecanismos: recrudescencia o reinfección. En los casos de recrudescencia hay recurrencia con la cepa original de la bacteria que permanece temporariamente suprimida e indetectable después del tratamiento, mientras que la reinfección refleja una nueva infección por una nueva cepa, después del tratamiento inicial exitoso de erradicación. El primer caso se relaciona fuertemente con el fracaso del tratamiento de erradicación, mientras que en el segundo hay una nueva transmisión, después de la erradicación exitosa. El abordaje de la reinfección es más complejo que el de la recurrencia, ya que en este último caso, el éxito se puede lograr por medio del ajuste de los esquemas de tratamiento. Los índices de reinfección y los factores de riesgo varían fuertemente de un país a otro, según la región, los grupos de población, el tamaño de las muestras, el estado socioeconómico, el período de investigación y los métodos de estudio, entre otros factores. En China hay una amplia población de enfermos infectados, en muchos casos con hallazgos complejos, sugestivos de reinfección. Sin embargo, hasta ahora no se conocen con precisión los índices nacionales de reinfección por H. pylori. El objetivo del presente estudio nacional fue conocer los índices de reinfección por H. pylori, después del tratamiento de erradicación inicialmente exitoso, e identificar posibles factores de riesgo de reinfección.

Pacientes y métodos
El presente estudio prospectivo y observacional de cohorte se llevó a cabo en 18 hospitales de 15 provincias de la China. Miembros del Chinese Study Group on Helicobacter pylori and Peptic Ulcer crearon un formulario estructurado para la recolección de los datos. De esta forma, se obtuvo información acerca de las características sociodemográficas, el estado socioeconómico, los hábitos de vida y los antecedentes clínicos. Fueron analizados pacientes consecutivos con infección por H. pylori sometidos exitosamente a terapia de erradicación entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2018. Se estudiaron pacientes de 18 a 65 años, sin enfermedad maligna, trastornos neuropsiquiátricos u otras enfermedades crónicas graves. Los enfermos debían estar dispuestos a completar el tratamiento de erradicación con triple terapia, terapia cuádruple (con bismuto, secuencial, concomitante o híbrida) u otros esquemas recomendados en el Maastricht III-V/Florence Consensus Report o el Third-Fifth Chinese National Consensus Report para el abordaje de la infección por H. pylori, debían poder completar el cuestionario detallado acerca de los posibles factores de riesgo de reinfección, debían acceder a corroborar los resultados negativos 4 semanas después de la confirmación inicial de tratamiento exitoso y debían aceptar participar en el seguimiento a intervalos predeterminados, comunicados de antemano por vía telefónica. Los pacientes fueron entrevistados en cada centro y completaron cuestionarios que permitieron conocer los factores sociodemográficos, el nivel socioeconómico, los hábitos de vida y los antecedentes clínicos, entre ellos el antecedente familiar de cáncer gástrico y la presencia de otros miembros de la familia con infección por H. pylori, los diagnósticos relevantes, los esquemas de erradicación, la duración de los tratamientos, el tipo de IBP y las combinaciones de antibióticos. El intervalo para confirmar el estado de infección se estableció a los 6 meses de la primera comprobación de erradicación exitosa y, luego, una vez por año. La recurrencia de la infección en cualquier momento durante el seguimiento determinó la finalización del estudio. La erradicación exitosa se definió en los enfermos con resultados negativos al menos 4 semanas después del tratamiento y, nuevamente, 4 semanas más tarde. El estado de la infección se conoció por medio de uno o más métodos estandarizados de detección (prueba de urea en aire espirado, análisis histológico, cultivo o detección de antígeno en materia fecal). La recurrencia se definió en presencia de infección en un paciente con erradicación exitosa confirmada; la recrudescencia fue la recurrencia en el transcurso de 6 a 12 meses inmediatamente después de la erradicación exitosa, en tanto que la recurrencia fue la reinfección que se detectó más de 12 meses después de la erradicación exitosa. El criterio principal de valoración fue la recurrencia de infección; el riesgo de reinfección se calculó como porcentaje por persona-año. Mediante modelos proporcionales de Cox se identificaron los factores predictivos de eventos de reinfección como hazard ratios (HR), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados
Un total de 5193 pacientes integraron la cohorte prospectiva; 3728 de ellos fueron aptos para el seguimiento (67.9%; 36.4% a 95.6%). El intervalo de seguimiento luego de la erradicación exitosa fue de 6 a 84 meses, en tanto que la mediana del seguimiento fue de 58.2 meses; 2059 pacientes integraron la cohorte abierta prospectiva (mediana de edad de 47.3 años, 946 mujeres) y completaron los controles de seguimiento en, al menos, una ocasión.   Reinfección por H. pylori Durante el seguimiento, 216 pacientes con erradicación inicial exitosa volvieron a presentar resultados positivos en la prueba de H. pylori de seguimiento (como casos de recurrencia). Un total de 129 enfermos tuvieron recrudescencia en el transcurso de los 6 meses que siguieron a la erradicación exitosa y 87 individuos tuvieron reinfección en el seguimiento posterior, con controles cada 12 meses. El número de enfermos que participó en cada control se redujo progresivamente en el curso del tiempo; en función del número de pacientes con seguimiento completo, el índice anual de reinfección se calculó en 1.5% por persona-año (87 de 5707.5 persona-año; IC 95%: 1.2 a 1.8).   Factores de riesgo de reinfección por H. pylori En los análisis de variables únicas, la etnia, el nivel educativo, la localización geográfica de la residencia y el antecedente familiar de cáncer gástrico surgieron como posibles factores de riesgo (todos ellos con p < 0.1). En los modelos de variables múltiples se observó que la reinfección por H. pylori se asoció, de manera independiente, con 5 factores de riesgo: grupos minoritarios (HR = 4.7, IC 95%:1.6 a 13.9), menor nivel educativo (HR = 1.7, IC 95%: 1.1 a 2.6), antecedente familiar de cáncer gástrico (HR = 9.9, IC 95%: 6.6 a 14.7) y residencia en zonas de China occidental (HR = 5.5; IC 95%: 2.6 a 11.5) o de China central (HR = 4.9, IC 95%: 3 a 8.1, con p < 0.05 en todos los casos). Las diferencias entre los casos de reinfección y sin reinfección se confirmaron en las curvas de Kaplan-Meier.

Discusión
La reinfección por H. pylori sigue siendo un problema importante de salud pública. Los pacientes de minorías étnicas, con nivel educativo bajo, con antecedentes familiares de cáncer gástrico y con residencia de China occidental o central tendrían riesgo más alto de reinfección. En el presente estudio se comprobó un índice de reinfección del 1.5% por persona-año. En un metanálisis previo con 132 estudios (53 934 persona-año) de 45 países o regiones, el índice anual global de reinfección fue del 3.1% (IC 95%: 2 a 5), el cual se mantuvo relativamente estable en las últimas décadas, pero con variaciones según las diferentes regiones; se comprobó también que las reinfecciones ocurrieron en cualquier momento durante el seguimiento. Se ha sugerido que la incidencia de reinfección se asocia con el desarrollo regional (3.4% en países desarrollados y 8.7% en los países en vías de desarrollo), probablemente por diferencias en los índices de recrudescencia y de reinfección entre los países desarrollados y aquellos en vías de desarrollo. La distinción entre reinfección y recrudescencia es difícil en ausencia de estudios de ADN, difíciles de realizar en la práctica diaria. La reinfección explica alrededor del 62.5% de los casos de recurrencia en los primeros 6 meses que siguen a la erradicación, y también la mayoría de los casos que ocurren en el primer año; estos resultados están avalados por estudios con análisis de ADN.

Conclusión
El seguimiento prolongado de la presente cohorte abierta prospectiva revela un índice anual de reinfección del 1.5% por persona-año, una cifra relativamente más baja que la referida en otros países en vías de desarrollo. Ciertos pacientes tendrían riesgo más alto de reinfección, de modo que los programas de vigilancia y de prevención deberían adaptarse en función de estos parámetros.