PREGABALINA EN EL DOLOR NEUROPÁTICO SECUNDARIO A LA LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL

Dalián, China: Los resultados del presente metanálisis, que incluyó 5 ensayos aleatorizados, controlados y multicéntricos, con 261 pacientes con dolor relacionado con la lesión de la médula espinal, demostraron que la pregabalina fue eficaz y que podría ser un tratamiento potencialmente seguro para el dolor crónico secundario a esta patología.

Clinical Journal of Pain 35(3):272-278, 2019

Autores:
Yu X, Liu T, Li J

Institución/es participante/s en la investigación:
Zhongshan Hospital of Dalian University

Título original:
Efficacy and Safety of Pregabalin in Neuropathic Pain Followed Spinal Cord Injury

Título en castellano:
Eficacia y Seguridad de la Pregabalina en el Dolor Neuropático Secundario a la Lesión de la Médula Espinal

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.71 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Medicina del Dolor  Neurología  Anestesiología  Atención Primaria  Farmacología  Medicina Familiar  Medicina Interna  Neurocirugía

Introducción

El dolor crónico es frecuente en los pacientes con lesión de la médula espinal (LME) y se asocia con discapacidad y reducción de la calidad de vida. Se estima que más del 60% de las personas con LME tienen dolor crónico, nociceptivo y neuropático, que con frecuencia es resistente a los medicamentos. El dolor neuropático que aparece luego de la LME es provocado por cambios numerosos, complejos y poco claros en los sistemas nerviosos. En consecuencia, los tratamientos para el dolor secundario a la LME son diversos y comprenden los gabapentinoides más estudiados: gabapentina y pregabalina. La pregabalina fue aprobada por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos para el dolor neuropático en 2004 y actualmente está aprobada en más de cien países. La pregabalina es un análogo del neurotransmisor inhibitorio ácido gamma-aminobutírico (GABA) en la médula espinal y el cerebro; es un modulador de los canales de calcio y actúa como bloqueante de los canales de calcio dependientes del voltaje de tipo P/Q al unirse a la subunidad alfa-2-delta-1 de los canales de calcio dependientes del voltaje en la membrana postsináptica. De este modo inhibe la entrada de calcio, suprime la liberación de neurotransmisores excitadores y el pasaje del GABA y evita el dolor neuropático periférico. La pregabalina fue bien estudiada, demostró su eficacia en las respuestas de ansiedad y tiene propiedades anticonvulsivas y analgésicas. Diversos ensayos aleatorizados, controlados con placebo y multicéntricos demostraron el efecto superior de la pregabalina con respecto al placebo. La pregabalina mostró efectos esperados y adversos (EA) similares a la gabapentina, inclusive los efectos anticonvulsivos y analgésicos. Esos estudios demostraron la eficacia y la seguridad del uso de la pregabalina para el tratamiento del dolor neuropático relacionado con la LME. Hay controversias en cuanto a la frecuencia aumentada de ciertos EA como los mareos leves a moderados, las náuseas y la somnolencia con pregabalina en comparación con placebo y gabapentina, ya que no fueron corroborados en otras investigaciones. Los autores realizaron una reseña sistémica y un metanálisis de los ensayos aleatorizados, controlados y multicéntricos para evaluar la eficacia y la seguridad de la pregabalina para el dolor neuropático inducido por la LME en comparación con placebo. El objetivo fue no sólo demostrar la eficacia de la pregabalina, sino también confirmar la seguridad de su uso de para el tratamiento del dolor neuropático relacionado con la LME.



Materiales y métodos

La reseña sistemática se realizó según las normas PRISMA (Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Se realizaron búsquedas bibliográficas en las bases de datos PubMed, Embase y Cochrane Library en mayo de 2018 y se incluyeron los ensayos clínicos controlados que utilizaron pregabalina para el tratamiento del dolor provocado por la LME en adultos de 18 años o más. La extracción y evaluación de la calidad de los datos de los estudios incluidos se realizó de forma independiente por dos revisores. La calidad de los estudios incluidos se evaluó mediante un enfoque múltiple. El riesgo de sesgo de los ensayos controlados aleatorizados incluidos se llevó a cabo de acuerdo con la escala de Jadad de 5 puntos. La calidad de las pruebas y la fuerza de las recomendaciones de todos los resultados se evaluaron mediante el método GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation). El criterio principal de valoración preestablecido fue el dolor (el grado de alivio del dolor) al final del seguimiento (cuatro semanas o más después del tratamiento); el porcentaje de pacientes con LME tratado con pregabalina que logró el alivio del dolor en más del 30% y más del 50% del dolor en comparación con los pacientes tratados con placebo. Los resultados relacionados con la seguridad (criterios secundarios de valoración) fueron los EA tales como somnolencia frecuente, mareos, edema periférico, sequedad de boca y los puntajes de ansiedad y depresión de la escala Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). El metanálisis se realizó con el software Revman 5.0. Se utilizaron las pruebas de chi al cuadrado y el estadístico I²para evaluar la heterogeneidad entre los estudios. La fuente de la heterogeneidad (I²) se evaluó mediante modelos de metarregresión.



Resultados

Se incluyeron en la presente investigación cinco publicaciones en idioma inglés (pregabalina, n = 261; placebo, n = 216). De las cuales tres fueron ensayos controlados aleatorizados (grado I), un ensayo clínico transversal (grado III) y un ensayo de tipo abierto (grado III). No se encontró ningún sesgo de publicación significativo entre estos artículos, según la escala de Jadad. Dado que se incluyeron solo cinco trabajos, el análisis del gráfico de embudo del sesgo de publicación fue innecesario y no se evaluó. Además, no se realizaron análisis secuenciales por el tamaño relativamente pequeño de la muestra. Después de al menos cuatro semanas de tratamiento con pregabalina (dosis flexible, 150 a 600 mg/día), los pacientes tratados con pregabalina mostraron una reducción del dolor de -1.54, intervalo de confianza (IC) del 95%: -2.33 a -0.75; p = 0.0001; mejoría > 30% 1.83; IC 95%: 1.37 a 2. 46; p < 0.0001 y > 50% de alivio del dolor 2.40; IC 95%: 1.53 a 3.77; p = 0.0001 (Figura 2). Hubo un aumento de los EA en los pacientes asignados a pregabalina, con un riesgo relativo de 1.36; IC 95%: 1.18 a 1.577; p < 0.0001 en comparación con placebo (Figura 3). El metanálisis estratificado demostró que no había diferencia en los EA (somnolencia, mareos, edema periférico y sequedad de boca) entre la pregabalina y el placebo (p ≥ 0.05). Sin embargo, el mareo podría ser el EA principal en el tratamiento con pregabalina (riesgo relativo = 2.57; IC 95%: 1 a 6.56; p = 0.05). Estos resultados indican que el tratamiento con pregabalina fue relativamente seguro, con EA tolerables. Se encontró una reducción en el puntaje de ansiedad en la HADS de 1.50; IC 95%: -2.99 a 0; p = 0.05; y en el puntaje de depresión en la HADS de 0.34; IC 95%: -0.55 a -0.12; p = 0.002 en el grupo de pregabalina en comparación con los pacientes tratados con placebo. Estos resultados indican que la administración de pregabalina mejoró el estado mental de los pacientes con dolor neuropático inducido por la LME.



Discusión y conclusión

Comentan los autores que el presente metanálisis que incluyó 5 ensayos aleatorizados, controlados y multicéntricos, con 261 pacientes con dolor relacionado con la LME, demostró la eficacia superior de la pregabalina con respecto al placebo y la gabapentina. Los pacientes asignados al tratamiento con pregabalina mostraron un mejor alivio del dolor y redujeron los puntajes en la HADS en comparación con los pacientes asignados al tratamiento con placebo. Estos hallazgos fueron congruentes con los resultados de los ensayos controlados aleatorizados principales. En estudios previos, la pregabalina demostró eficacia en las respuestas de ansiedad. En ese sentido, el presente metanálisis demostró que la administración de pregabalina produjo una mejoría en los puntajes de ansiedad y depresión en la HADS en comparación con el placebo, lo cual indica el efecto óptimo de la pregabalina sobre la modulación de la ansiedad y la depresión luego de la LME. Se documentó que la mayor parte de los casos de dolor secundario a una LME son resistentes a los analgésicos y es un dolor difícil de tratar. Sin embargo, en esta investigación la administración de pregabalina en pacientes con dolor relacionado con la LME redujo los puntajes de dolor en comparación con el grupo placebo. Además, también se realizó el análisis combinado del grado de alivio del dolor y se encontró que el porcentaje de pacientes que lograron al menos un 30% (88/202) y un 50% (55/202) de alivio del dolor en el grupo de pregabalina fue superior al del grupo placebo (alivio de dolor del 30%: 46/194; p < 0.0001 y del 50%: 11/194; p = 0.0001). Estos datos indican la eficacia de la pregabalina en el dolor inducido por la LME. Diversos estudios demostraron el aumento de los EA con el tratamiento con pregabalina en comparación con el placebo. Algunos de ellos confirmaron que los EA fueron dependientes de la dosis de pregabalina. El presente análisis combinado demostró que los pacientes tratados con pregabalina con LME eran más susceptibles a presentar EA que los pacientes tratados con placebo, con un riesgo relativo de 1.36. El metanálisis estratificado demostró que el mareo podría ser el EA principal con el tratamiento con pregabalina. Dos estudios incluidos para el análisis de los EA, explicaron que el aumento de los EA en el grupo de la pregabalina podría deberse al uso de drogas sedantes, tales como las benzodiazepinas. Además, la mayoría de los EA fueron de intensidad leve a moderada. Estos datos muestran que la pregabalina fue relativamente segura para el tratamiento del dolor inducido por la LME. En conclusión, el presente análisis combinado de cinco ensayos aleatorizados, controlados y multicéntricos demostró en general la eficacia y la seguridad potencial de la pregabalina para el tratamiento del dolor crónico secundario a la LME. Las diferencias en los criterios de evaluación de los resultados entre los estudios, la falta de datos de los ensayos clínicos, el pequeño tamaño de la muestra y la mayor incidencia de EA limitaron la conclusión certera sobre la definición de la seguridad y los EA del tratamiento con pregabalina para el dolor inducido por la LME. La evaluación según la clasificación GRADE indicó una calidad de evidencia muy baja (grado I, n = 3) a moderada (grado III, n = 2) de cada estudio.