AMPICILINA/CEFTRIAXONA PARA LA ENDOCARDITIS POR ENTEROCOCCUS FAECALIS

Madrid, España: El tratamiento de pacientes con endocarditis infecciosa de válvula nativa por Enterococcus faecalis con la combinación ampicilina/ceftriaxona durante cuatro o seis semanas tiene resultados similares, con tasas equiparables de curación, de recaídas y de mortalidad.

Plos One 15(8):, 2020

Autores:
Ramos-Martínez A, Pericàs JM, Miró JM

Institución/es participante/s en la investigación:
Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda

Título original:
Four Weeks versus Six Weeks of Ampicillin Plus Ceftriaxone in Enterococcus Faecalis Native Valve Endocarditis: A Prospective Cohort Study

Título en castellano:
Estudio de Cohorte Prospectiva sobre Ampicilina/Ceftriaxona por Cuatro o Seis Semanas para el Tratamiento de la Endocarditis en Válvula Nativa por Enterococcus faecalis

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.66 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Infectología  Cirugía  Cuidados Intensivos  Diagnóstico por Laboratorio  Farmacología  Medicina Interna

Introducción y objetivos
El enterococo (Enterococcus faecalis) es, en frecuencia, el tercer agente responsable de la endocarditis infecciosa (EI). La endocarditis infecciosa por E. faecalis (EIEF) es una enfermedad con incidencia creciente, que afecta principalmente a pacientes ancianos con enfermedades concurrentes. Enterococcus faecalis es resistente a la erradicación por antibióticos, y generalmente requiere una combinación sinérgica de agentes antimicrobianos. La combinación ampicilina/ceftriaxona (A/C) es el tratamiento de elección para la EIEF en muchos países. Las recomendaciones internacionales indican seis semanas de tratamiento para la EIEF en válvulas nativas. Estas mismas recomendaciones, sin embargo, aceptan la utilización de otras combinaciones de antibióticos (por ejemplo, un betalactámico más gentamicina) por cuatro semanas, cuando la duración de los síntomas es menor de tres meses. El uso de A/C por un período de cuatro semanas no ha sido comparado con el tratamiento con A/C por seis semanas en estudios controlados, aunque se utiliza frecuentemente en la práctica para tratar EIEF no complicadas. El objetivo del presente estudio fue comparar los resultados clínicos en pacientes con EIEF de válvula nativa tratados con A/C durante cuatro semanas y durante seis semanas.  

Pacientes y métodos
Entre 2008 y 2018, un total de 3830 pacientes consecutivos fueron incorporados prospectivamente en el Estudio Colaborativo Español de Endocarditis Infecciosa (Grupo de Apoyo al Manejo de la Endocarditis Infecciosa en España-GAMES-), un registro que abarcó 27 hospitales españoles. El registro estandarizado incluía datos clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos. El estudio fue aprobado por el comité institucional de ética de la investigación y los pacientes firmaron un consentimiento informado. La EI se definió de acuerdo con los criterios de Duke modificados. El diagnóstico microbiológico se estableció por cultivo de sangre o de material valvular y por técnicas moleculares. Se realizaron ecocardiogramas transesofágicos y ecocardiogramas transtorácicos, de acuerdo con las recomendaciones europeas, y se utilizaron criterios estandarizados para la definición de disfunción valvular, absceso, vegetaciones, pseudoaneurisma y fístula. Se definió EI intrahospitalaria como aquella que se manifestaba luego de 48 horas posteriores al ingreso hospitalario, o como la EI adquirida en asociación con procedimientos invasivos significativos realizados dentro de los seis meses previos al diagnóstico. El riesgo quirúrgico se estimó con los puntajes EuroScore y LogEuroScore, y se calculó el índice Charlson Comorbidity Index (CCI). Para este estudio se seleccionaron los pacientes con diagnóstico definitivo de EIEF de válvula nativa según los criterios de Duke. Se excluyeron los sujetos que no cumplían estos criterios y los pacientes con EI del lado derecho. Se definió como pacientes con tratamiento A/C a aquellos que no habían recibido gentamicina. La dosis de ampicilina fue de 12 g/día en 4 a 6 dosis, con ajuste según la función renal, y ceftriaxona 2 g cada 12 horas, ambos antibióticos por vía intravenosa. La decisión sobre la duración del tratamiento fue tomada por el médico responsable al inicio del tratamiento o según los datos clínicos aparecidos durante la evolución del paciente. Los pacientes que recibieron 28 ± 4 días de tratamiento con A/C fueron incluidos en el grupo de tratamiento corto (A/C-4), mientras que los enfermos con una duración del tratamiento de 42 ± 6 días fueron incluidos en el grupo de tratamiento largo (A/C-6). Se tomó como referencia la fecha del primer hemocultivo negativo para calcular la duración del tratamiento. Los pacientes con cambios inconsistentes en la duración del tratamiento no fueron incluidos en el análisis, así como aquellos fallecidos antes de completar el tratamiento. Se consideró mortalidad intrahospitalaria la muerte por cualquier causa ocurrida durante la internación, en un paciente que hubiera cumplido el tratamiento antibiótico para EIEF. Se definió insuficiencia renal previa al tratamiento como un valor de creatinina plasmática > 1.4 mg/dl. Se definió insuficiencia renal de reciente aparición o empeoramiento de insuficiencia renal previa como un incremento > 25% en el valor de creatinina o un nivel de creatinina > 1.4 mg/dl con un valor previo normal. La bacteriemia persistente se definió como un hemocultivo positivo por más de siete días después de un tratamiento antibiótico efectivo. La recaída se definió como un nuevo episodio de EIEF durante el primer año después de finalizar el tratamiento. Los datos analizados incluyeron manifestaciones clínicas, formas de presentación de la EI, patógenos identificados, tratamientos y morbimortalidad durante la internación y durante el seguimiento, hasta un año después del episodio. Las variables cuantitativas se informan como medianas y rango intercuartílico (RIC); las variables cualitativas se muestran como cifras y porcentajes. Las variables continuas se compararon con la prueba de Mann-Whitney, debido a que presentaban una distribución no normal. Las variables categóricas se compararon con la prueba de la chi al cuadrado o con la prueba exacta de Fisher, según correspondiera. El análisis de supervivencia se hizo con el método de Kaplan-Meier, y las curvas de supervivencia se compararon con la prueba del rango logarítmico. No se realizó análisis de regresión logística multivariada debido al número limitado de pacientes. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05 en pruebas de dos colas.  

Resultados
En total, 322 pacientes con EIEF fueron identificados en la cohorte. La mayoría de los sujetos con EIEF recibieron la combinación A/C (n = 183; 56.8%), 73 individuos (22.7%) recibieron la combinación ampicilina/gentamicina (A/G), y 66 (20.5%) recibieron otros esquemas terapéuticos. Entre los 183 pacientes con A/C, 39 fueron tratados por cuatro semanas (A/C-4), y 70 enfermos, por seis semanas (A/C-6); otros 74 participantes recibieron distintos esquemas. Las características clínicas y los datos inicialesb entre los pacientes de ambos grupos no mostraron diferencias significativas. Se registró enfermedad hepática crónica en cuatro pacientes del grupo A/C-4 (10.3%) y en siete sujetos del grupo A/C-6 (10%). Seis enfermos presentaron abscesos perivalvulares, y fueron tratados por seis semanas. La presencia de absceso perivalvular, de perforación valvular o de una vegetación > 10 mm se asoció con mayor mortalidad y con riesgo aumentado de recurrencias. Catorce pacientes (35.9%) del grupo A/C-4 requirieron cirugía, frente a 34 (48.6%) del grupo A/C-6 (p = 0.201). Los resultados fueron similares en ambos grupos. No se encontraron diferencias significativas respecto de la incidencia de bacteriemia persistente, embolias, recaídas, mortalidad intrahospitalaria o mortalidad durante el primer año. Se registraron dos recaídas en el grupo A/C-4 y tres en el grupo A/C-6, todas en los primeros sies meses postratamiento. Los efectos adversos atribuidos a la ceftriaxona fueron leucopenia (dos casos), glomerulonefritis (un paciente) y diarrea (un enfermo).  

Discusión y conclusiones
Los autores expresan que este es el primer estudio de cohorte que se enfoca principalmente en evaluar los resultados del tratamiento de la EIEF en válvula nativa, comparando la combinación A/C administrada por cuatro semanas con la misma combinación administrada por seis semanas. El estudio mostró que los pacientes tratados con A/C durante cuatro semanas tuvieron resultados similares a aquellos tratados por seis semanas. Los autores manifiestan también que algunas diferencias en las características clínicas de los participantes en ambos grupos pueden limitar la aplicabilidad del tratamiento A/C-4 a algunos pacientes seleccionados. Tanto la combinación A/G como la A/C son asociaciones sinérgicas y efectivas de antibióticos para la EIEF. Las recomendaciones vigentes indican diferente duración de los tratamientos: entre cuatro y seis semanas para A/G, y seis semanas para A/C. En el estudio que inicialmente comparó A/G con A/C, se utilizó una duración de seis semanas para la combinación A/C, y este período de tiempo fue adoptado de ahí en más como la duración estándar. La tasa de recaídas en el grupo A/C-4 del presente estudio (5%) fue similar a la de otras series con pacientes tratados durante seis semanas (3% a 8%). En el caso de personas con enfermedad hepática crónica o cirrosis, los autores consideran prudente el tratamiento de la EIEF por seis semanas. Si bien en el estudio no se incluyeron individuos con síntomas prolongados por más de tres meses, es probable que aquellos con evolución prolongada requieran seis semanas de tratamiento, dado el peor pronóstico de este grupo. Los pacientes con abscesos perivalvulares deben también recibir al menos seis semanas de tratamiento. En este estudio, el tratamiento corto disminuyó significativamente el tiempo de internación. Los autores reconocen algunas limitaciones de su investigación, a saber, que no se trató de un estudio aleatorizado; que no se pudo hacer análisis por intención de tratar debido a que esta variable no constaba en los registros; que la mayoría de los centros participantes son hospitales de derivación, lo que puede haber introducido un sesgo de selección de los pacientes; que la potencia estadística del estudio fue baja debido al escaso número de pacientes. En conclusión, el estudio sugiere que el tratamiento de pacientes con endocarditis infecciosa de válvula nativa por E. faecalis con la combinación A/C durante cuatro o seis semanas tiene resultados similares, con tasas equiparables de curación, recaídas y mortalidad.