POTENCIADORES COGNITIVOS PARA LA DEMENCIA DE ALZHEIMER

Toronto, Canadá: Para pacientes con demencia de Alzheimer, la elección de los diferentes potenciadores cognitivos debería basarse en las características de los enfermos. Los efectos de todos los agentes, con excepción de la monoterapia oral con rivastigmina, galantamina y memantina, respecto de placebo, fueron clínicamente importantes para la función cognitiva, en función de los cambios en el puntaje del Mini-Mental State Examination.

BMJ Open 12(4):1-10, 2022

Autores:
Veroniki AA

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Toronto

Título original:
Comparative Safety and Efficacy of Cognitive Enhancers for Alzheimer’s Dementia: A Systematic Review with Individual Patient Data Network Meta-analysis

Título en castellano:
Eficacia y Seguridad Comparadas de los Potenciadores Cognitivos para la Demencia de Alzheimer: Revisión Sistemática y Metanálisis en Red con Datos Individuales de los Pacientes

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
1.94 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Medicina Interna  Neurología  Atención Primaria  Educación Médica  Epidemiología  Farmacología  Geriatría  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Salud Mental

Introducción
La demencia de Alzheimer (DA) es uno de los tipos más comunes de demencia; los pacientes con DA tienen deterioro importante de la calidad de vida como consecuencia de la declinación funcional, cognitiva, del comportamiento y de la salud mental; estos pacientes también tienen riesgo aumentado de mortalidad. El tratamiento farmacológico de la DA consiste esencialmente en el uso de inhibidores de la colinesterasa (donepecilo, galantamina, rivastigmina) y memantina, un antagonista de receptores de N-metil-d-aspartato. Los tres inhibidores de colinesterasa y la memantina son los únicos agentes actualmente aprobados para el tratamiento de la demencia; sin embargo, los efectos son leves y no existe evidencia firme de que sean eficaces para modificar la historia natural de la enfermedad. Se desconoce si la galantamina, la rivastigmina o el donepecilo podrían utilizarse en pacientes con DA grave o si la memantina constituye el tratamiento óptimo para la DA grave. En la DA, la gravedad de la enfermedad y el sexo son modificadores potenciales del efecto, pero estos factores no suelen ser referidos de manera sistemática en los estudios clínicos aleatorizados. La utilización de los datos individuales de los pacientes tiene numerosas ventajas, ya que permite evaluar las interacciones entre los efectos del tratamiento y las características individuales de los sujetos. El objetivo de la presente revisión sistemática y metanálisis en red con los datos individuales de los pacientes fue comparar la eficacia y la seguridad de los potenciadores cognitivos para pacientes con diferentes características, entre ellas la gravedad de la demencia y el sexo. El metanálisis en red es una extensión del metanálisis estándar, y permite sintetizar diferentes fuentes de evidencia a partir de una red de estudios clínicos aleatorizados en los cuales se compararon diferentes tratamientos que no fueron comparados de manera directa entre sí.

Métodos


Para la revisión sistemática y metanálisis en red se utilizaron los datos de una revisión y metanálisis previos. Los artículos se identificaron mediante búsquedas bibliográficas en
MEDLINE, Embase, el Cochrane Methodology Register, CINAHL, AgeLine y el Cochrane Central Register of Controlled Trials, hasta marzo de 2016. Se analizaron 80 estudios clínicos controlados y aleatorizados con 21 138 adultos con DA, y 12 estudios clínicos aleatorizados con datos individuales de 6906 pacientes. Los potenciadores cognitivos fueron el donepecilo, la rivastigmina, la galantamina y la memantina, como monoterapias o en combinación, respecto de otros fármacos o placebo. La calidad de los estudios se determinó con el método Cochrane. Los hallazgos se analizaron con Confidence in Network Meta-Analysis (CINeMA). Se incluyeron estudios en los cuales la función cognitiva se determinó con el Mini-Mental State Examination (MMSE); se tuvieron en cuenta los efectos adversos.

Resultados


Se
compararon 9 tratamientos (incluido placebo). El donepecilo (diferencia promedio [DP] de 1.41, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.51 a 2.32) y la combinación de donepecilo más memantina (DP de 2.57, IC 95%: 0.07 a 5.07) mejoraron el puntaje de función cognitiva en el MMSE (56 estudios clínicos aleatorizados, 11 619 pacientes; puntaje CINeMA: moderado), en comparación con placebo. En función del puntaje-P, la rivastigmina por vía oral (odds ratio [OR] de 1.26, IC 95%: 0.82 a 1.94, puntaje-P = 16%) y el donepecilo (OR de 1.08, IC 95%: 0.87 a 1.35, puntaje-P = 30%) tuvieron el perfil de seguridad menos favorable, pero ninguno de los efectos estimados del tratamiento fue suficientemente preciso respecto de placebo (45 estudios clínicos controlados y aleatorizados, 15 649 pacientes, puntaje CINeMA: moderado a alto). Para pacientes con deterioro cognitivo moderado a grave, el donepecilo, la memantina y su combinación fueron las opciones más eficaces, pero para el deterioro cognitivo leve a moderado, el donepecilo y la rivastigmina por vía transdérmica fueron las mejores opciones. En los modelos con ajuste según las diferencias basales en el MMSE, el uso oral de rivastigmina y galantamina mejoró el puntaje MMSE, mientras que en los modelos con ajuste según las comorbilidades, solo la rivastigmina por vía oral fue eficaz.

Conclusión
Para pacientes con DA, la elección de los diferentes potenciadores cognitivos debería basarse en las características de los pacientes. Las DP de todos los agentes, con excepción de la monoterapia oral con rivastigmina, galantamina y memantina, respecto de placebo, fueron clínicamente importantes para la función cognitiva (DP de más de 1.40 puntos en el MMSE), pero los resultados fueron bastante imprecisos. Cabe destacar que las dos terceras partes de los estudios se asociaron con riesgo alto de sesgo por datos incompletos y que los datos individuales de los pacientes solo estuvieron disponibles para el 15% de los estudios clínicos analizados. Las búsquedas bibliográficas se realizaron hace 5 años y actualmente se dispone de artículos adicionales, de modo que la información deberá ser actualizada de manera regular.