Recepción del artículo: 28 de Octubre, 2005

Aprobación: 9 de Diciembre, 2005

Primera edición: 6 de Abril, 2006

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Principal: Neumonología
Relacionadas: Diagnóstico por Imágenes

Introducción
Los tumores fibrosos pleurales (TFP) son lesiones infrecuentes. La mayoría derivan de la pleura y sólo el 7.5% son intraparenquimatosos. Generalmente son asintomáticos, con un crecimiento intratorácico lento que provoca compresión de estructuras vecinas.
El diagnóstico de sospecha se realiza mediante estudio radiológico, confirmándose mediante estudio histológico de las muestras remitidas por punción aspiración con aguja fina (PAAF) o tras el análisis de la pieza quirúrgica.
La resección del tumor suele asociarse a una curación completa, con un bajo índice de recidiva si la exéresis es completa a escala microscópica.

Recuerdo histórico y nomenclatura
La primera descripción de un tumor primario de pleura fue realizada por Lieutaud en 1767. Sin embargo, no fue hasta 1870 cuando Wagner¹ realizó la primera descripción histológica de un tumor derivado del endotelio de los linfáticos pleurales.
En 1931, Klemperer² publicó la primera descripción de los tumores fibrosos de pleura, estableciendo una dicotomía entre difusos y localizados. Se asumió entonces que la forma difusa derivaba de las células mesoteliales, mientras que la forma localizada procedía del submesotelio.
La forma difusa³ (mesotelioma maligno) representa el 75%-90% de los casos, y es clara su relación con la exposición al asbesto. La forma localizada (TFP) representa el 17% de todas las lesiones benignas intratorácicas.⁴
Desde entonces, en la literatura se describieron poco más de 800 casos.⁵ Su histogénesis, origen de discusión (mesoteliales/fibroblastos submesoteliales), es el motivo por el que ha recibido múltiples denominaciones (tabla 1). En las dos últimas décadas su origen mesenquimal fue puesto de manifiesto mediante estudios inmunohistoquímicos, al comprobarse su negatividad para citoqueratinas y positividad para CD34.




Clínica
Son tumores con una distribución por igual entre ambos sexos, con un pico de incidencia entre la quinta y la octava décadas de la vida,⁶ aunque han sido descritos desde los 5 hasta los 87 años.
La mayoría de los casos son asintomáticos.⁷ Los síntomas descritos en algunos pacientes son: tos, dolor torácico, disnea y derrame pleural. Rara vez se presentan con hemoptisis, fiebre o neumonitis.
Su presencia se ha asociado a una serie de síndromes paraneoplásicos⁸ como la osteoartropatía hipertrófica pulmonar, la existencia de dedos en palillo de tambor o hipoglucemias refractarias⁹ (tabla 2). La resección del tumor produce rápida desaparición de la hipoglucemia refractaria y de los síntomas derivados de la osteoartropatía hipertrófica, si existían previamente.




Anatomía patológica
Mientras que la mayor parte de los benignos se caracterizan por ser pedunculados y de pequeño tamaño, los malignos son tumores mayores de 10 cm y su crecimiento deriva de la pleura parietal, diafragmática o mediastínica.¹⁰

Estudio macroscópico
Se presentan como masas lobuladas con una fina cápsula cubierta por una red vascular.¹¹ Son frecuentes las adherencias firmes entre la pleura visceral y parietal y la superficie tumoral. La presencia de áreas necróticas y hemorrágicas es más frecuente en las degeneraciones malignas.

Estudio microscópico
Citología: Los casos benignos muestran mayor grado de cohesión celular, sin actividad mitótica. En los casos de malignidad se visualizan figuras mitóticas junto a atipias nucleares. La necrosis puede aparecer en ambos casos.¹²

Histológico: Se caracterizan por una proliferación de células alongadas en huso interrelacionadas con tejido conectivo (figura 1). Es frecuente la alternancia de zonas de hipocelularidad con otras de hipercelularidad. Los signos histológicos de malignidad (propuestos por England y col.¹³) aparecen en la tabla 3.

Figura 1. Hematoxilina-Eosina. Células fusocelulares entremezcladas con un estroma colagenizado, sugestivo de tumor fibroso.

Estudio inmunohistoquímico
Es de particular utilidad para distinguir los TFP de otros tumores como los sarcomas o mesoteliomas, ya que todos ellos presentan un patrón histológico semejante. Los TFP son positivos para vimentina y negativos para queratina, además de ser positivos para CD34 en la mayoría de casos.^14,15 Ocasionalmente, los TFP malignos pueden ser negativos para CD34 y en ellos es de gran utilidad el estudio de la expresión del protooncogén bcl-2 para confirmar el diagnóstico.
En la tabla 4 se exponen las características inmunohistoquímicas que permiten el diagnóstico diferencial con los tumores que puedan ofrecer dudas desde el punto de vista histológico.




Análisis citogenético

Los TFP muestran una serie de alteraciones citogenéticas que sirven para ayudar a diferenciarlos de mesoteliomas y sarcomas, como las trisomías 8 o 21.¹⁶ Estas y otras alteraciones son más frecuentes en tumores de gran tamaño, lo que sugiere que los cambios genéticos intervienen en los factores de crecimiento tumoral.
La presencia del gen p53 se ha relacionado con malignidad¹⁷ y la presencia de celularidad Ki67¹⁸ positiva es mayor en los TFP malignos frente a aquellos benignos (30% versus 1%).

Radiología
En la radiografía de tórax son visibles como masas bien circunscritas¹⁹ (figura 2), localizadas en áreas periféricas pulmonares, adyacentes a la pared del tórax, que pueden sufrir “desplazamientos”²⁰ de su posición en sucesivos controles.

Figura 2. Radiografía posteroanterior de tórax donde se aprecia masa de contornos bien definidos en contacto con diafragma derecho. Diagnóstico definitivo: tumor fibroso pleural.

La tomografía axial computarizada (TAC) muestra una masa de densidad homogénea (figura 3). La resonancia magnética demuestra la existencia de una masa pleural bien definida con variabilidad en la intensidad²¹ de las señales debido al componente fibroso y necrótico que pueda existir.

Figura 3. Imagen de TAC donde se aprecia tumor de contornos precisos y localización intrapulmonar. Diagnóstico definitvo: tumor fibroso pleural.

Dichas imágenes no permiten diferenciar la forma benigna de la maligna²² e incluso muchas veces es difícil distinguir los TFP de otros tumores del mediastino o pared torácica²³ sólo mediante iconografía. Aunque se trata de lesiones únicas, se ha descrito algún caso de masas sincrónicas²⁴ en el mismo hemotórax, ambas con diagnóstico de TFP.
El uso de otras técnicas como la tomografía por emisión de positrones (PET) utilizando el marcador ¹⁸F-FDG ha sido poco estudiado en los tumores pleurales y utilizado para descartar malignidad, aunque complementado con biopsia de la lesión.²⁵
La realización de punción diagnóstica (PAAF) guiada por TAC es objeto de continuo debate, con defensores²⁶ y detractores^4,27 y conclusiones que apuntan a una y otra actitud.

Diagnóstico
Como hemos comentado, son tumores por lo general asintomáticos, descubiertos en una radiografía de tórax. Dichos hallazgos permiten establecer un diagnóstico de sospecha, que puede ser corroborado con la realización de una PAAF guiada por TAC. Esta prueba es de ayuda en el diagnóstico de lesiones periféricas de fácil acceso a la punción, aunque no se realiza de forma sistemática por todos los autores.²⁸
Es recomendable la práctica de una broncoscopia²⁹ previa a la cirugía, que permita descartar lesiones endobronquiales existentes.

Clasificación y factores pronósticos
De Perrot⁵ publicó una clasificación de los TFP (tabla 5) en función de indicadores morfológicos e histológicos. Estos datos confirman los publicados por England y col.,¹³ que demostraron la recurrencia de la enfermedad en el 60% de los tumores sésiles histológicamente malignos, en el 19% de los pediculados histológicamente malignos y en el 2% de los benignos.



Aunque el tamaño superior a 10 cm se asocia a un mayor porcentaje de degeneración maligna,³⁰ los hallazgos histológicos de malignidad son el principal indicador de la mala evolución de la patología.³¹

Tratamiento
El tratamiento de elección, tanto para las formas benignas como malignas, es la resección en bloque. Se recomienda un margen de seguridad^5,32 de 2 cm de tejido sano en la resección. Los tumores pedunculados pueden ser extirpados con seguridad con una resección en cuña del parénquima pulmonar adyacente.
Ello puede hacerse por toracotomía o empleando cirugía videotoracoscópica (CVT).³³ Esta última es una técnica segura para resecar tumores pedunculados dependientes de la pleura visceral,^27,34 (figura 4) aunque se recomienda para tumores de un tamaño inferior a los 5 cm.²² Deben extremarse los cuidados al proceder a la extracción de la pieza quirúrgica por los puertos de la toracoscopia, ya que se describió algún caso de recurrencia en dichos lugares.³⁵

Figura 4. Imagen de cirugía videotoracoscópica de un tumor pediculado fibroso dependiente de pleura visceral.

Ocasionalmente, la existencia de tumores sésiles, la presencia de importantes adherencias vascularizadas o la topografía intraparenquimatosa de las lesiones hacen necesaria la resección reglada³⁶ en forma de lobectomía o neumonectomía. La invasión de la pleura parietal hace precisa su resección e incluso la de la pared en contacto con el tumor si dicha pleura muestra signos de invasión.
Es conveniente la solicitud de informes patológicos intraoperatorios para descartar la existencia de márgenes afectados y/o de malignidad, los que precisarían una cirugía de mayor agresividad. En los casos de recurrencia de la lesión tras el tratamiento, nuevamente la cirugía se plantea como el tratamiento de elección.²²
Ocasionalmente se ha utilizado quimioterapia y radioterapia adyuvante, aunque no hay datos que corroboren el beneficio de estos tratamientos^4,37 ni en las formas de presentación más agresivas.
Otros tratamientos como la terpia fotodinámica o la braquiterapia, utilizadas en el mesotelioma maligno, se emplearon en raras ocasiones en los TFP no resecados en su totalidad, aunque con escasos resultados.²⁸

Seguimiento
El mejor factor pronóstico es la completa resección tumoral.^13,27 Sin embargo, con dependencia de las características histológicas, inmunohistoquímicas y macroscópicas del tumor,³⁸ pueden establecerse un índice de recurrencia o progresión de enfermedad.
El mayor riesgo de recidiva lo presentan los tumores malignos sésiles, luego los pedunculados y, por último, los benignos pedunculados y sésiles (tabla 6).



Los casos publicados de recidiva de la enfermedad generalmente se dan en los primeros 24 meses de la cirugía. Por ello es prioritario el control adecuado mediante radiología³⁹ (radiografía tórax y TAC) en ese período para el diagnóstico precoz.
En caso de recurrencia de la enfermedad la mayoría se presenta en el mismo hemitórax, aunque se han descrito mestástasis en hígado, cerebro, bazo, peritoneo, suprarrenales y tracto gastrointestinal.¹³

Experiencia personal
El autor publicó un estudio³⁴ donde comentaba la experiencia con este tipo de patología. En él se incluían 10 pacientes (tabla 7) diagnosticados y tratados en un período de 54 meses. Ningún paciente refirió exposición al asbesto. La distribución por sexos fue de 8 varones y 2 mujeres, con una edad media de 58.6 años (rango 33-76 años). En 2 pacientes se descubrió el tumor por la aparición de síntomas: dolor pleurítico inespecífico en un paciente y aumento progresivo de disnea en otro. En 1 caso coincidió con derrame pleural ipsilateral. A todos los pacientes se les realizó estudio radiológico y TAC, al igual que broncoscopia. Se practicó PAAF en 7 pacientes, sin obtener un diagnóstico concluyente en ningún caso.



Se realizó cirugía de resección en todos los casos. Histológicamente fueron clasificados como benignos/malignos, sobre la base de los criterios de England.¹³
Se practicaron 6 toracotomías posterolaterales y 4 CVT, efectuando resección atípica en 9 ocasiones y, en el caso de localización intraparenquimatosa, una lobectomía inferior derecha. Se practicó cirugía con resección completa y márgenes microscópicamente libres tras el estudio anatomopatológico
Macroscópicamente se trataba de tumores redondos u ovoideos, encapsulados y dependientes de la pleura visceral por un pedículo, de pleura parietal o intraparenquimatoso en 1 caso. El tamaño tumoral osciló entre 4 y 15 cm, con un diámetro máximo medio de 8.3 cm. Microscópicamente estaban constituidos por células de aspecto fibroblástico, entremezcladas con un estroma colagenizado, con positividad inmunohistoquímica para CD34. El diagnóstico histológico definitivo fue de tumor fibroso pleural benigno, y en uno de los pacientes con un tumor de 15 cm, la pieza demostró degeneración sarcomatosa.
Un paciente sufrió un episodio de fibrilación auricular en el posoperatorio inmediato, que revirtió tras ser tratado farmacológicamente. El paciente que presentó la degeneración sarcomatosa falleció a las 6 horas de la cirugía por un cuadro de shock cardiogénico con edema pulmonar fulminante.
Ningún paciente fue sometido a tratamiento adyuvante. Todos fueron seguidos en consultas, con un seguimiento medio de 23.9 meses (6-54 meses), sin presentar recidiva en el momento actual.
Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.

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